Bir önceki yazıda yani 2. Kısımda pıhtılaşma hücreleri olan plateletler üzerinde etkisi olan asetil salisilik asit yani aspirinden bahsetmiştim. Anti platelet ajan grubunda asetil salisilik asitle beraber toplam dört molekül bulunur: Asetil salisilik asit, klopidogrel, prasugrel ve ticogrelor. Asetil salisilik asit pıhtılaşma hücreleri olan trombositlerdeki tromboksan A2 isimli, bu hücrelerin pıhtı oluşma amaçlı yığılmasını (agregasyon) sağlayan aracıyı geri dönüşümsüz olarak (ortalama 7 gün) inhibe ederek (aktivitesini engelleyerek) etkisini gösterir. Asetil salisilik asit hariç diğer üç molekülün etki mekanizmaları benzer olsa da etki süreleri, etkinlik dereceleri ve kullanım endikasyonları farklılık gösterir.

Klopidogrel, pıhtılaşma hücreleri olan plateletlerin (trombosit de denir) üzerindeki P2Y12 reseptörlerini geri dönüşümsüz olarak (7-10 gün) inhibe eder (engeller). Bu reseptörler ADP adlı molekülün bu hücrelere bağlanması ve sonrasında pıhtılaşma hücresi kaynaklı pıhtılaşma mekanizmasında görev alırlar. Molekülün patenti 1982’de alınmış, klinik uygulamada kullanımı ise 1997’de olmuştur. Klopidogrel ilk kullanıma başlandığında özellikle koroner arter hastalığı (kalp damarlarında darlık) tedavisinde bir çığır açmıştı. Myokard enfarktüsü (kalp krizi) tedavisinde birinci tedavi seçeneği olarak sağ kalımı arttırdığı gösterildi. Koroner arter darlıklarında konan stentlerin tıkanmasını etkili biçimde önleyerek hastalığın ilerlemesinin engellenmesinde ciddi bir başarı sağladı. Zamanla şah damarı (karotid arter) ve bacak damarları (periferik arter) tıkanıklığında kullanılan stentlerde ve hatta kafa içindeki beyni besleyen intrakraniyel arterlerin stentlerinde de kullanılmaya başlandı ve etkin olduğu dökümente edildi. Stent uygulamalarında stentin konduğu damara bağlı olarak işlem öncesi ya da sırasında yükleme dozu verilir ve sonrasında günlük idame doza geçilir. Yine, bazı hastalarda stent konmasa bile hem koroner arter hem karotid arter hem de periferik arterlerde darlık durumlarında hastalığın ilerlemesini engellemede oldukça etkin olduğu gösterildi. Koroner arter baypas cerrahisi sonrası belli hastalarda uzun dönemde yeni konan damarların açık kalma oranlarında olumlu etkileri olduğu, yine hem karotid arter hem de periferik arterlerde yapılan cerrahiler sonrası bu damarların açık kalma oranlarında olumlu etkileri olduğu gösterildi. Özellikle stent uygulamaları sonrası, stentin konduğu damara bağlı olarak asetil salisilik asitle (aspirin) kombine olarak belli sürelerle kullanımının (dual antipaletelet tedavi adı verilir) daha etkili olduğu kanıtlandı.

Sadece aspirin kullanması gereken hastalarda eğer mide ülseri eğilimi ya da mide ülseri varlığında klopidogrel kullanımı oldukça güvenlidir, çünkü aspirin gibi mide koruyucu tabakası üzerine olumsuz etkileri yoktur. Ancak mide koruyucu etkisi sebebiyle kullanılan proton pompa inhibitörleri ile beraber kullanıldıklarında etkinlikleri azalabilir.

Toplumda %5-40 arası oranlarda klopidogrel direnci (rezistansı) bildirilmiştir. Bunu laboratuvar testi olarak çalışmak mümkündür. Her hastada yapılmasa da klinik olarak yapılması önerilir.

Prasugrel, plateletlerde P2Y12 reseptörü antagonisti olan bir diğer antiplatelet ajandır. 2009 yılında klinik kullanıma girmiştir. Klopidogrele göre daha potent (etkili) bir moleküldür. Daha hızlı ve kalıcı bir etkisi vardır. Klopidogrele oranla daha fazla hastada etkindir, rezistansı çok daha düşüktür (%0-11.5). Etki süresi klopidogrele göre daha kısadır (3-4 gün). Bu sebeple herhangi bir cerrahi işlem öncesi klopidogrelin 7-10 gün önce kesilmesi gerekirken, prasugrel 3-4 gün önce kesilmelidir. Klopidogrel gibi özellikle stent uygulamalarında kullanılır. Çok özel durumlar hariç, klopidogrel gibi hastalığın ilerlemesini önlemek amaçlı kullanılmaz. Klopidogrel gibi proton pompa inhibitörü kullanımı etkinliğini azaltabilir. Kanama eğilimi klopidogrele göre daha fazladır.

Ticogrelor yine klopidogrel gibi bir antiplatelet ajandır. P2Y12 reseptörlerine ADP bağlanmasını geri dönüşümlü olarak inhibe eder. Klopidogrele göre çok daha hızlı etki eder. Klopidogrelin 600 mg ile 8 saatte ulaştığı etkiye 180 mg ticogrelor yarım saatte ulaşır. Klinik kullanıma 2010 yılında girmiştir. Klopidogrel gibi özellikle stent uygulamalarında kullanılır. Çok özel durumlar hariç, klopidogrel gibi hastalığın ilerlemesini önlemek amaçlı kullanılmaz. Etki süresi klopidogrele göre daha kısadır (2 gün). Bu sebeple herhangi bir cerrahi işlem öncesi klopidogrelin 7-10 gün önce kesilmesi gerekirken, prasugrel 2 gün önce kesilmelidir. Kanama eğilimi klopidogrele göre daha fazladır.

Bu yukarıda bahsi geçen üç molekül oldukça etkili pıhtılaşma hücresi üzerinden etki eden pıhtılaşma önleyici ilaçlardır. Benzer endikasyonlarla kullanılsa da arada hasta ve hastalığa, konan stent çeşidine ve stentin konduğu yere bağlı olarak değişkenlikler mevcuttur. Bu sebeple pıhtılaşmayı önlemek amaçlı her hastaya her durumda herhangi biri verilmez, biri tercih edilir.

Kaynak: TELE1