Kalp ve damar hastalıklarında kullanılan kan sulandırıcılar hakkındaki bilgilendirme yazısının bu son kısmında yeni oral antikoagülanlar adıyla anılan, sıklıkla İngilizce terimin kısaltması olan NOAC olarak söylenen (Novel/New/Non-Vitamin K Oral Anticoagulants) sınıflı ilaçlardan bahsetmek istiyorum. Bu grup ilaçlar Faktör Xa etkisini inhibe ederek (engelleyerek) etkilerini açığa çıkarırlar. Bu sebeple direk Faktör Xa inhibitörü olarak da adlandırılırlar. Bu sayede koagülasyon kaskadının (pıhtılaşma süreci) son basamağındaki fibrin oluşumunu engellerler. Bu grupta temel olarak üç molekül ilaç bulunur; Rivaroksaban, apiksaban ve edoksaban. Etki mekanizması direk trombin inhibisyonu olan, ancak benzer kullanım özellikleri sebebiyle dabigatran da aynı grup içinde sayılabilir. Bu gruptaki ilaçlar temel olarak daha önce 2. bölümde bahsettiğim, sıklıkla kullanılan ancak kullanımı çok hassas dengeler içeren ve oldukça ciddi yan etkileri olabilen, varfarin’e alternatif olabilmeleri amacıyla geliştirilmiştir. Hatırlatmak amaçlı varfarin’in kişisel doz ayarlama ihtiyacı olması, diğer ilaç ve besinlerle ve mevcut hastalıklarla sıklıkla etkileşimi sebebiyle ciddi etki değişiklikleri olabileceği, sürekli kan alınarak doz ayarlaması yapılması gerekliliği, doz düşük kalırsa koruyucu etkisinin ortadan kalkarak pıhtılaşmaya meğil yaratabileceği ve doz yüksek kalırsa da ciddi kanama yan etkilerinin ortaya çıkabilme olasılığı olması gibi etkilerini belirtmek isterim. Yeni antikoagülanlar diğer kan sulandırıcılara oranla isimlerinden de anlaşılacağı üzere daha yakın zamanda kullanıma girmiştir. Dabigatran 2010’da, rivaroksaban 2011’de, apiksaban 2012’de ve edoksaban 2015’de insanlarda ilaç olarak kullanım onayı almıştır. Bu gruptaki ilaçların varfarin’e üstün özellikleri şu şekilde özetlenebilir. Sabit doz kullanımı mevcuttur. Vücuttaki etkileri varfarin’e göre daha ön görülebilir olduğu için kan testleri ile moniterizasyon ihtiyacı yoktur. Ancak yaşlı hastalar ve kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda doz ayarlaması gerekli olabilir. Etki süreleri çok daha kısa olduğu için, varfarin gibi başlangıçta, ilacın etkisi ortaya çıkana kadar, düşük molekül ağırlıklı heparinlerle kullanımı gerekli değildir. İlaçlar, besinler ve mevcut ya da yeni ortaya çıkan hastalıklarla etkileşimi belirgin olarak azdır. Hayatı tehdit eden kanama olasılığı (özellikle beyin kanaması) varfarin’e oranla belirgin daha düşüktür. Etki süreleri varfarin’e oranla daha kısa olduğu için, cerrahi işlemlerden 48-72 saat önce kesilmeleri yeterlidir. Yine etkilerini tersine çevirmek için andeksanet alfa isimli ilaç geliştirilmiştir ve acil durumlarda kullanılabilir. Bu grup ilaçların varfarin’in her kullanıldığı hastalıkta kullanılamadığını da hatırlatmak gerekir. Örneğin kalp kapağı protezi bulunan hastalarda kullanılamaz. Yine orta ve şiddetli böbrek yetmezliği olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Varfarin gibi karaciğer yetmezliği olan hastalarda kullanılmamalıdır. Mide ve barsak kökenli (gastrointestinal) kanama olasılığı varfarin’e oranla, molekül bazında oranlar değişiklik göstermekle beraber, minimal artış göstermektedir. Bu grup ilaçlar atrial fibrilasyon denen kalp ritim bozukluğu (kapak hastalığına bağlı olmayan ve protez kapağı bulunmayan) ve özellikle toplar damar pıhtılarında tercih edilmektedir. Her hastalık ve hasta özelliklerine göre değişken olarak farklı moleküller seçilmektedir. Bu dört kısım yazıda kısaca, herkesin anlayabileceği şekilde kalp ve damar hastalıklarında kullanılan kan sulandırıcıların temel özelliklerini anlatmaya çalıştım. Şunu vurgulamak gerekir ki, aspirin dahil olmak üzere bu tür ilaçlar kişinin kendi kararı ile, keyfi alınabilecek ilaçlar değildir. Her ilacın farklı hasta ve hastalık gruplarında çeşitli avantaj ve dezavantajları vardır. En basit görünen ilacın bile özellikle kanama şeklinde ortaya çıkan ciddi yan etkileri olabilmektedir. Bazı ilaçlar bazı hasta ve hastalık gruplarında etkisiz olabilirken, hatta kullanılmaması gerekirken, bazı ilaçlar ise, istenenden fazla kan sulandırma ve hayati risk ortaya çıkarabilecek etkilere yol açabilir. Bu sebeplerle, kan sulandırıcı ilaç kullanımı mutlaka hekim kontrolünde, hasta ve hastalık bazında yapılmalıdır. Özellikle ülkemizde sıklıkla karşılaşılabilen “komşum kullanıyor, çok fayda görmüş, çok daha kolay bir ilaç” gibi öngörülerle kullanımı hayatı tehdit edecek ciddi sonuçlara neden olabilir. Buna uç bir örnek olarak yaşanmış bir olaydan bahsedeceğim. Mekanik kapak takılmış ve varfarin kullanan bir hasta, kulaktan dolma olarak, artık kan vermek istemediği ve doz ayarlamasının çok zor olduğu, sevdiği bazı besinleri varfarin etkileşimi sebebiyle istediği kadar yiyemediği gerekçesi ile, bir arkadaşının izole atrial fibrilasyon sebebiyle kullandığı rivaroksaban molekülüne kendi kararı ve isteği ile geçmişti. Ancak yeni oral antikoagülan sınıfındaki ilaçların, protez kapaklar üzerinde istenen etkiyi sağlamadığını maalesef bilmiyordu ve bu konuyu da hekimine danışmamıştı. Kullanıma başladıktan yaklaşık iki hafta sonra protez mitral kapağı üzerinde ani oluşan ve kapağın açılıp kapanmasını engelleyen (stuck mitral) bir pıhtı oluştu. Bu durum oldukça acildir ve hayatı tehdit eder. Hastaya acil olarak tekrar ameliyat yapılması, pıhtının temizlenerek kapağın çıkartılarak yerine yenisinin takılması gerekti. Hem hasta hem de hekim için oldukça meşakkatli geçen bu süreç sonunda hasta kurtuldu, ancak mevcut durum sebebiyle kalp fonksiyonlarında belirgin gerileme oldu ve yaklaşık 2 haftalık bir hastane yatışı ve her şeyin baştan başlaması gerekti. Bu uç örneği herkesin hatırlaması için paylaşmak isterim.