Açık kalp ameliyatlarında artan minimal invaziv (küçük kesi ile yapılan) işlemlerin popülerliğine rağmen halen en sıklıkla kullanılan yöntem sternotomi (önden kesi) ile yapılan ameliyatlardır.

Bunun haricinde timüs bezi (uykuluk) ve ön mediasten (kalbin ön kısmı) kitlelerinde de bu kesi kullanılmaktadır. Bu kesinin özel olarak kapatılması hayati öneme sahiptir. Kalın ve kuvvetli bir kemik olması, her türlü hareket ve özellikle öksürükle, ki bu ameliyatlardan sonra sık görülür, ciddi yük binmesi kemiğin iyileşme sürecini sekteye uğratabilecek faktörlerdir. Bu sebeple kapama yöntemi hastadan hastaya farklı tercih edilmeli ve iyileşme süreci yakın takip edilmelidir. Özellikle kemik iyileşmesinin sekteye uğradığı durumlarda kemik kaynamamakta, ayrılmakta ve tekrar cerrahi gerekmektedir. Bu durumlar, yakın zamanda cerrahinin neden olduğu yapışıklıklar sebebiyle cerrahiyi zorlaştırmakta ve riski artırmaktadır. Eğer enfeksiyon gelişirse (mediastenit) tedavisi çok uzun sürmekte ve ciddi enfeksiyonlarda % 40’lara varan ölüm oranları görülmektedir.

En sık kullanılan yöntem paslanmaz çelik tellerle “tek-tek” ya da “8 şeklinde” telleme yöntemidir. Bu teller kemiği yaklaştırıp stabilizasyon sağlar ve iyileşmeyi kolaylaştırır. Konan tel sayısı hastanın vücut kitle indeksine, kemiğin uzunluğuna, genişliğine ve hastanın uyum durumu ile eşlik eden hastalıklara ve kemiğin sağlamlığına göre değişir. Diyabet hastalarında, kronik akciğer hastalığı olanlarda, baypas ameliyatlarında çift taraflı meme damarı (IMA) kullanılan hastalarda, belirgin kemik erimesi (osteoporoz) olan hastalarda, şişman hastalarda, ileri yaş ve uyum sorunu olan hastalarda bu teknik güvenilir olmayabilir. Bu hastalarda önce sternum kemiğinin her iki tarafında, kemiğin yan kısımlarından yukarıdan aşağı ve aşağıdan yukarı (kemiğe paralel) olarak teller geçirilir ve takiben geçilen bu tellerin dışından geçecek şekilde yine tek-tek ya da “8 şeklinde” tel uygulaması ile tarif edilen “Robicsek” tekniği yaklaşık 50 yıldır güvenle kullanılmaktadır. Dışarıdan geçilen teller hareket ile yük dağılımını dış kısma vermekte, aynı zamanda kemiği kapatan tellere bariyer olarak bu tellerin kemiği kesmesini engellemektedir.

Bir diğer teknik çelik kablo sistemleridir. Bu kablolar ağırlık taşımada kullanılan dayanıklı çelik tellere benzer bir şekilde örgü prensibi ile üretilir. Bu teller rutinde kullanılan paslanmaz çelik tellerden daha dayanıklıdır, bu sebeple özellikle yukarıda bahsedilen hasta gruplarında tercih edilir. Dezavantajları maliyetleridir. Oldukça pahalı sistemlerdir ve “Robicsek” yöntemine belirgin avantaj sağlamazlar.

Yine başka bir yöntem “akıllı metal” olarak tarif edilen nitinol kliplerdir. Bu klipler soğukta yumuşar ve şekil verilebilir. Ameliyat masasında soğuk suda şekillendirilerek kemiğe geçirilir, vücut ısında bu teller sertleşerek stabilize olur. Oldukça dayanıklı olan bu materyal kemiği stabilize eder ve iyileşmeyi kolaylaştırır. Bu teknik özellikle ameliyat geçirmiş olan hastalarda tercih edilir, avantajı kemiğin tekrar açılmasına gerek olmamasıdır. Bu sayede ikinci operasyonda yapışıklıklara bağlı oluşabilecek komplikasyonlardan kaçınılmış olur. Ancak, enfeksiyon olmadığı teyit edilmeli ve bu şekilde kullanılmalıdır. Bu kliplerinde en önemli dezavantajı oldukça yüksek maliyetleridir.

Yaklaşık 1 yıl önce tarafımca tanımlanmış “Durukan örgüsü” de güvenilirliği kanıtlanmış, ucuz ve ekstra malzeme gerektirmeyen bir yöntemdir. Temel prensibi yükün kemiğin dış kısmına verilmesine dayanır. “8 şeklinde” geçilen teller farklı şekilde dış kısımda düğümlenerek “Robicsek” etkisi yaratır, farkı dış kısımda sternum kemiğine paralel ek tel geçilme gereksinimi olmaması ve bu sebeple süreyi kısaltmasıdır.

Sternotomi ile yapılan ameliyatlarda kapamada temel prensip ilk ameliyatta hastanın risk faktörleri ve kemiğin durumuna göre en etkili olacak tekniğin kullanılmasıdır. Genel uygulamadaki hata her hastanın standart şekilde kemiğinin kapatılması, eğer takipte kemik kaynamasında problem olursa özellikli yöntemin kullanılmasıdır. Halbuki ilk ameliyatta özellikli yöntemin kullanılması kemik iyileşme ve stabilizasyonunu kolaylaştırmakta ve olası komplikasyonlardan kaçınılmasını sağlamaktadır. Bu yöntem de sıklıkla daha az maliyetli yöntemler olmaktadır. Çelik kablo ya da nitinol klip gibi maliyetli yöntemlere gerek kalmamaktadır.

Ameliyat sonrası hasta uyumu ve dikkati de kemik iyileşmesini etkileyen önemli faktörlerdir. Hastanın yattığında ilk bir ay sırt üstü yatması, ani hareketlerden kaçınması, aşırı ağır kaldırmaması ve yatarken kalkarken bir kemer kayış sistemi ile tutunarak yatıp kalkması ya da bir yakının yatıp kalkmaya yardım etmesi önerilir. İlk bir ay sonrası hastanın yan yatmasına izin verilirken toplam üç ay aşırı ağırlık kaldırılmasından kaçınılmalıdır. Namaz kılan hastalarda ilk üç ay oturarak namaz kılması önerilir. Üç ay sonunda fiziki hiçbir kısıtlama olamamakta, hasta isterse ağaca çıkıp meyve bile toplayabilmekte ya da kalp sağlığı müsaade ediyorsa halter dahi kaldırabilmektedir.

Bilinenin aksine her hastada ameliyat sonrası korse kullanımı gerekmemektedir. Kullanılan korseler de sıklıkla tam saran ancak fayda etmeyen korselerdir. Bunlar akciğer kapasitesini azaltmakta ve hastanın nekahat döneminin sıkıntılı geçmesine neden olmaktadır. Yelek gibi giyilen ve hareket etmekle ya da öksürmekle önden elle tutularak desteklenen korseler (heart hugger) tercih edilmelidir. Kullanılan yöntem eğer güvenilir ve hastanın risk faktörleri göz önüne alınarak yapılmışsa sıklıkla uyum sorunu olmayan ya da kronik akciğer hastalığı olmayan hastalarda korse gereksinimi olmamaktadır.

Kaynak: TELE1