Özellikle son 20 yılda kalp hastalıklarının tedavisi teknolojinin gelişimi ile beraber oldukça değişmiştir.

Medikal tedavideki gelişmelerin yanı sıra, özellikle anjiyografik olarak yapılan işlemlerdeki gelişmeler hem bazı hastalıklarda cerrahi gereksinimi azaltmış, hem de daha az girişimsel olması sebebiyle hasta konforunu arttırmış, işlemin vücut üzerindeki travması azaltmış ve işe dönme süresini kısaltmıştır. Ancak, tıbbi endüstri üzerinden yürüyen gelişmeler hekimler üzerinde bir endüstri baskısı yaratmıştır. Hastaların da daha az girişimsel yöntemleri tercih etmesi ve birçok hastalıkta cerrahiden kaçınması nadir olmayarak girişimsel işlemden daha az fayda görecek ya da daha kısa süreli düzelme sağlayacak yöntemlerin tercih edilme nedeni olmuştur. Bu konuda maalesef bazı hekim gruplarının da hastalar üzerinde yönlendirici olduğunu söylemek yanlış olmaz.

Daha önceki yazılarda da bahsettiğim bir örnek ile başlamak isterim. Koroner arter hastalığı (kalp damarlarında daralma) tanısı almış, üç damar hastalığı (kalbi besleyen sağ ana ve soldaki iki ana damarda darlık olması) ve diyabeti olan bir hastada teknik olarak stent takılabilir olması bu durumun hastanın yararına olacağı anlamına gelmemektedir. Bu tür hastalar koroner baypas ameliyatı olduklarında hem yaşam süresi uzamakta hem de hayat kalitesi artmaktadır. Mükerrer girişimsel işlem yapılması oranları da belirgin olarak azalmaktadır.

Benzer biçimde sol ana koroner arter darlığı olan hastalarda bilimsel olarak cerrahi yapılması önerilmektedir. Bu hastalarda stent uygulamaları yapıldığında, erken-orta dönemde tıkanma ihtimali belirgin yüksek olduğu için hastanın ölümü ile dahi sonuçlanabilmektedir.

Ancak, koroner arter hastalığı tespit edilen bir hastaya eğer hekim anjiyografi masasında buna ameliyat önerilir ama stent ile açabilirim derse her halde stent yaptırmayacak hasta yoktur. Üzülerek söylüyorum ki, hastalara “seni ameliyattan kurtardım” ya da “baypas eşdeğeri işlem yaptık” gibi söylemler de olmaktadır. Yukarıda bahsettiğim hasta gruplarında cerrahi yapılmayıp stent uygulanması, eğer hasta cerrahiyi tolere edebilecek ise bilimsel olarak hatadır ve hastanın zararınadır.

Kapak hastalıklarının tedavisinde de girişimsel yöntemlerde belirgin gelişmeler olmuş ve sofistike yöntemler uygulanmaya başlanmıştır. Mitral kapak yetmezliği olan hastalarda Mitraclip (mitral kapağın mandallanması) bunların en popüler olanlarındandır. Basitçe, iki yaprakçığı olan ve kapanması sorunlu olduğu için kaçıran mitral kapağın bu iki yaprakçığı özel bir veya birden fazla klips ile birbirine tutturulmakta ve kaçak azaltılmaktadır. Dikkat ederseniz kaçak ortadan kalkmamakta, azalmaktadır. Yöntem patolojiye çok kısıtlı bir bakış açısı ile tedavi sağladığı için ideal değildir. Bu tür hastalarda, hasta cerrahiyi tolere edebiliyorsa tercihen mitral kapak onarımı ya da onarıma uygun değilse mitral kapak replasmanı (kapağın değişimi) bilimsel rehberlerce önerilmektedir. Ancak çok yaşlı, eşlik eden risk arttırıcı ciddi hastalıkları olan, ağır kalp yetmezliği olan, anesteziyi tolere edemeyecek hastalarda bu tür bir yöntem önerilebilir. Cerrahiyi tolere edebilecek sağlıkta bir hastaya bu işlemin yapılması bilimsel olarak hatadır. Hem kaçak ortadan tam kalkmadığı için kalp üzerindeki yapısal değişiklikler devam etmekte, hem de tedavinin etkinlik süresi kısa olduğu için ileride tekrar girişime, hastanın kalp fonksiyonlarında ciddi bozulma olmamışsa cerrahiye gereksinim olmaktadır. Yani, özetle kalp fonksiyonlarında bozulma olması kabul edilerek cerrahi ertelenmiş olmaktadır. Tabi hastanın yaşının artması, eşlik eden hastalıkların artma olasılığı ve yapısal olarak daha bozulmuş bir kalbin ameliyat edilmesi hasta için ilk girişim zamanına oranla daha yüksek risk oluşturmakta, bazen hasta yüksek risk sebebiyle cerrahi şansını kaybetmiş olmaktadır. Yine bu dönemde yapılacak cerrahiden hastanın göreceği fayda daha az olmaktadır. Ama, maalesef pratik uygulamada cerrahi riski çok düşük olan, genç hastalarda dahi bu yöntemin önerildiğini ve uygulandığını görmekteyiz.

Aort kapak hastalıklarından aort darlığı, özellikle senil aort darlığı dediğimiz (ileri yaş ile beraber aort kapağında kireçlenmeye bağlı oluşan darlık) durumda da “TAVI” (transkateter aort kapak yerleştirilmesi: anjiyografik olarak aort kapak değişimi) uygulaması günümüzde oldukça popülerdir. Mitra clip uygulaması ile benzer biçimde, mitraclip’e oranla daha başarılı sonuçlar olsa da hastalarda kapağın yerleştirilmesi sonrası aort kapağında yeni kaçak gelişmesi ve kalıcı kalp bloğu sebebiyle kalıcı kalp pili uygulaması gerekliliği oluşabilmektedir. İleri yaş, eşlik eden özellikle anestezi riskini arttırıcı ciddi hastalıkları olan, ağır kalp yetmezliği olan hastalarda bu yöntemin önerilmesi uygundur. Ancak cerrahiyi tolere edebilecek hastalarda kapak replasmanı (değişimi) her zaman daha etkili ve daha uzun süreli fayda sağlayan bir tedavi seçeneğidir. Yeni oluşan kaçak kalpte yapısal değişikliklerin ve bozulmaların devam etmesine, bir kapak hastalığı başka bir kapak hastalığına evrilmektedir. Tedavi etkisiz değildir, fayda sağlamaktadır. Ancak hiçbir zaman cerrahinin sağladığı faydayı sağlamamaktadır. Burada yine aynı hata yapılmakta, hastaya cerrahi yerine bu seçenek sunulmaktadır. Tabi ki hastalar kendilerine ayrıntılı aktarım yapılmadığında ameliyat olmak yerine anjiyografik olarak uygulanan bir yöntemi tercih edecektir. Bu da ne yazık ki, ciddi bir bilimsel hatadır ve hastanın lehine değildir.

Sonuç olarak, gelişmekte olan teknoloji ile beraber tedaviyi kolaylaştıran girişimsel tedavi seçenekleri kalp hastalıklarının tedavisinde daha sık olarak yer bulmaktadır. Ancak, her yöntemin her hastaya uygun olduğu, uygulanabileceği ya da bu tedavinin hastanın yararına olduğu bilgisi yanlıştır. Burada, hastanın uzun dönem fayda göreceği, kimi tedaviler için hastanın yaşam süresini uzatan ve hayat kalitesini arttıran, her ne kadar daha zor gibi gözükse bile daha etkin olan tedaviler güncel bilimsel kılavuzlar eşliğinde önerilmeli ve uygulanmalıdır. Sadece daha kolay ve daha az girişimsel olması tercih sebebi değildir.

Kaynak: TELE1