Mitral kapak yani kalbin sol kulakçık ve sol karıncığı arasındaki, iki yaprakçıktan oluşan kalp kapağı kalp cerrahisinin var olduğu günden beri, bu branşın özel önem verdiği bir konudur.

Mitral kapak yapısı oldukça komplikedir. Kapağı oluşturan iki adet yaprakçık, bunları tutan paraşüt ipi benzeri birçok iplikçik (korda tendinea) ve bunların bağlı olduğu, bu iplerin gerilip gevşemesine yardımcı olan ve kalp duvarlarına tutunmuş iki adet kas kitlesinden (papiller adale) oluşur. İki parçalı bir paraşüte benzer ve sol ventrikül (karıncık) kan ile dolu iken vücuda kan pompalamak amaçlı kasıldığında ipler gerilerek kapak yukarı doğru yer değiştirerek kapanır ve sol kulakçığa kan geçmesi engellenir. Daha sonra sol karıncık gevşediğinde kapak açılır ve sol kulakçıktan buraya kan akımı sağlanır. Bu süreçte kapakta tam açıklık sağlayanak kanın en hızlı ve yeterli miktarda sol karıncığa dolması beklenir. Kapağın açılmasını engelleyecek her tür değişiklik darlığa, kapağın kapanmasını engelleyecek ya da iplikçiklerde ya da kapakçıklarda oluşan bollanma, kopma, delik oluşması, yırtılma ya da fazla doku gibi sebeplerle kapakçıkların sol kulakçık içine fazla uzanımı ve bombeleşmesi ise yetmezliğe sebep olur.

20. yüzyılda (1960-2000) arası batılı toplumlarda daha az olmakla beraber, bizim gibi gelişmekte olan ülkelerde romatizmal kapak hastalığına bağlı mitral kapak patolojileri ön planda idi. Bunlar genellikle çocuklukta geçirilen beta hemolitik streptokok boğaz enfeksiyonuna ikincil olarak gelişen romatizmal ateş hastalığının kalp kapaklarını, sıklıkla da mitral kapağı etkilemesi sonrası kapakta dejenerasyon ve sonrasında zaman içinde ilerleyen kapak yapısında bozulma, kalınlaşma ve sertleşme ile beraber kapak orifisinde (açıklığı) daralma ile seyreden mitral kapak stenozu (darlığı) ile kendini gösterirdi. Bu hastalıkta öncelikle kapağın açıklığını arttırmak için büyük kesi ile (açık) ya da küçük kesi ile (kapalı) mitral komissürotomi (kapak açıklığının, daralmış kapağın birleşmiş yaprakçıklarının kesilmesi ile arttırılması) yapılırdı. Eğer kapak bu işleme uygun değilse ya da işlem yapıldıktan bir süre sonra patoloji tekrarladığında kapak replasmanı (değişimi) gündeme gelirdi. Romatizmal ateş hastalığının erken tedavisi ile yıllar içinde romatizmal kapak hastalıkları batılı toplumlarda hemen tamamen önlenirken, bizim gibi gelişmekte olan ülkelerde ise belirgin olarak azaldı. Zamanımızda mitral kapak darlığı daha sıklıkla ilerleyen yaşla beraber kapak yapısında bozulma, kalınlaşma ve taşlaşma (kalsifikasyon varlığı) şeklinde kendini gösterir. Günümüzde romatizmal ya da değil mitral kapak darlığının nerede ise standart olarak tedavisi anjiyografi yöntemi ile kapağa ulaşılarak içinde bir balon şişirilmesi sonucu açıklığın sağlanmasıdır (balon mitral valvuloplasti). Mitral balon valvuloplastiye uygun olmayan vakalarda kapak replasmanı yapılır.

Çağımızda daha sıklıkla karşımıza çıkan mitral kapak patolojileri kapakta yetmezlik şeklinde görülür. Yukarıda bahsettiğim gibi kapak bileşenlerinin bir ya da birkaçında oluşan bozukluklar sol karıncıktan sol kulakçığa kan kaçması, takip eden dönemde sol kulakçıkta büyüme, bu büyüme ile beraber ritim bozuklukları, ritim bozukluklarına bağlı sol kulakçıkta pıhtı oluşumu ve bu pıhtının sıklıkla beyin ve diğer organları atması sonucu oluşan komplikasyonlar (inme vs), kaçağa bağlı akciğerde kan göllenmesi, takip eden dönemde akciğer basıncında belirgin artış ve akciğer ödemi ile kendini gösterir. Hastanın efor kapasitesinde azalma, çabuk yorulma, hava açlığı gibi şikayetler oluşur. Kaçağın ileri seviyede olması, yeni ortaya çıkan atriyal fibrilasyon (kulakçığın kasılmaması ile seyreden ritim bozukluğu), hastanın efor kapasitesinde belirgin azalma, akciğer basıncının 50 mm Hg’nın üzerinde (normalde <20 mm Hg) olması ve sol karıncık fonksiyonlarında gerileme cerrahi tedavi endikasyonlarını oluşturur.
Mitral kapak yetmezliğinin cerrahi tedavisinde, darlıktan farklı olarak kapağın korunması amaçlı yapılan tamir prosedürleri tercih edilir. Temel prensip kapağın uygun şekilde ve tam kapanmasını sağlayacak şekilde kapakçıklar, iplikçikler ve bazen de adale yapısının kesilip, dikilmesi ve /veya yeniden şekillendirilmesidir. Yaprakçıkların bollanmış kısımlarının kare ya da üçgen şeklinde kesilip çıkartılarak serbest uçların birbirine dikilmesi, kapakçıkların sol kulakçığa fazla uzanımına sebep olan bölgelere çeşitli özel materyallerle yeni iplikçikler konulması, kopmuş iplikçiklerin kesilmesi, kapakçık yüzeyinde delik oluşmuş ise tercihen kalp zarı ile bu bölgenin kapatılması ve adale dokusunun bazen kesilerek, bazen de yer değiştirilerek mevcut geometrinin kapağın tam kapalılığı sağlayacak hale getirilmesi mümkündür. Hemen her zaman genişlemiş kapak çevresini daraltmak için ring (halka) denilen özel geometriye sahip bir materyal kapak açıklığı etrafına dikilir. Bu sayede patoloji sebebiyle genişlemiş olan kapak açıklığı da daraltılmış olur. Eğer kapak yapısı tamire uygun olmayacak kadar zarar görmüşse ya da cerrahi sırasında yapılacak tamirin kısa ömürlü olacağına delalet edecek bulgular mevcut ise kapak değişimi yapılır.

Mitral kapak tamirinin en büyük avantajı hastanın kendi kalp kapak dokusu ile hayatına devam edebilmesidir. Kalp içinde minimum yabancı materyal bulunur. Kalp kapak replasmanında olduğu gibi, tamamen yabancı yüzeyden oluşan ve pıhtılaşmaya meğledecek yabancı bir cisim yoktur. Dolayısıyla ameliyat sonrası kan sulandırıcı ilaç kullanım ihtiyacı azalmakta ve değiştirilmesi durumunda ortaya çıkacak enfeksiyon riskine oranla daha düşük enfeksiyon riski oluşmaktadır.

Mitral kapak tamiri bir kalp cerrahı için prestijdir. Bu prosedürler tecrübeli cerrahlar tarafından yapılmalıdır. Burada her ne kadar replasmana oranla çok avantajlı olsada her kapağın tamire uygun olmadığını söylemek gerekir. Tamirin uzun ömürlü olması istenir. O yüzden kısa ömürlü olacağı düşünülen tamir tercih edilmez ve replasmana gidilir. Bu konuda hastaların cerrahlarına itimat ederek, patolojinin hasta ve cerrah arasında tartışılarak, en uzun ömürlü ve hastanın en avantajına olacak cerrahi yöntemin seçilmesi uygundur.

Kaynak: TELE1