Bu yazıda farklı bir bilgilendirme yapmak istiyorum. Ameliyat olacak hastalar özellikle ameliyatın nasıl yapıldığı konusunda haklı olarak merak içindedirler. Bu sebeple hem onlara hem de genel olarak bu konuyu merak edenlere bir fikir vermesi açısından, herkesin anlayabileceği bir dil ile en sık tercih edilen yöntem olarak sternotomi (önden kesi) ile pompalı (kalp akciğer makinesi kullanımı ile) koroner baypas ameliyatını anlatacağım.

Hasta uyutulduktan sonra entübe edilir (nefes borusuna tüp sokularak buradan makine ile solutulması sağlanır). Cerrahi sırasında moniterizasyon amaçlı bir atar damar yolu ve kalbe giden büyük toplar damara (juguler ven ya da subklavyen ven) santral venöz kateter yerleştirilir. Öncelikle hasta uygun şekilde batikon (tendürdiyot benzeri iyot bazlı dezenfektan) ile boyandıktan sonra steril örtüler ile örtülür. Daha sonra sternum (döş kemiği) önden orta hatta cilt ve cilt altı kesiyi takiben özel bir testere yardımı ile açılır. Daha sonra kalbi besleyen en önemli damar olan LAD için altın standart olan LIMA (sol meme damarı) özel bir ekartör yardımı ile, ayrılmış olan kemiğin sol tarafı yukarı kaldırılarak koter yardımı ile çıkartılır. Bu damar aynı zamanda kaburgalar arasına giden atar damarları vermektedir (interkostal arterler). Bu yan dalların LIMA tarafındaki uçları küçük klipslerle kapatılır, göğüs duvarı tarafındaki uçları ise koter ile yakılır. LIMA göğüs kafesinin en alt kısmından, en üst kısmına kadar çıkartılır. LIMA sol kol atardamarından (subklavyen arter) köken alır ve bu noktaya kadar serbestlenir. Damarın en alt ucu kliplenerek damar bu noktadan ayrılır. Köken aldığı ve beslendiği üst kısım (kol atardamarı tarafı) çıktığı yerle bağlantılı kalırken, alt kısım ayrılmış olur.

Eş zamanlı olarak safen ven (bacak toplardamarı) ya da kullanılacaksa radial arter (kol atardamarı) da çıkartılır. Safen ven için, yapılacak baypas damarı sayısına ve yapılacağı damara göre belli uzunlukta çıkartılması gereklidir. Cilt ve cilt altı kesisini takiben safen ven etraf dokulardan serbestlenir ve yan dallar bağlanarak ya da kliplenerek ayrılır. Damar alt ve üst uçlardan kesilerek ayrılır ve içinde heparin (kan sulandırıcı) içeren serum fizyolojik olan bir kaba konur. Bu kaba daha sonra tercihen hastadan alınan heparinize kan da konur. Kol atardamarı da yine cilt ve cilt altı kesisini takiben yan dalları klipslenerek koter yardımı ile çıkartılır ve spazm olmaması için, içinde nitrogliserin, diltizem gibi damar spazmını engelleyici ilaçların olduğu, yine heparin ve hastadan alınan heparinize kanın da eklendiği bir kaba alınır.

Daha sonra perikard (kalp zarı) önde yukarıdan aşağı doğru koter yardımı ile açılır ve dikişlerle askıya alınır. Kalpten çıkan ana damar olan aortanın yukarı kısmına “purse-string” denen, büzecek dikişler konur (tam karşılığı bohça büzgüsü). Yine sağ atriuma (kulakçık) da benzer dikişler konur. Hastaya belli dozda heparin yapılarak kanın pıhtılaşması önlenir ve bu durum ameliyat boyunca “ACT” adlı özel bir test ile monitörize edilir. Kan ameliyat sırasında pompaya bağlı kanül ve tüpler yardımı ile pompayla iletişim içinde olacağından ve bu yüzeyler yabancı yüzey olduğundan pıhtılaşmanın olmaması için heparin yapılır. Her iki dikişin olduğu bölge delinerek kanül adı verilen özel tüpler aortaya ve sağ atriuma yerleştirilir. Sağ atrium kanülü sağ atriuma gelen, kalbe dönen tüm toplardamar kanını kalp akciğer makinesine gönderir. Bu kan makinede oksijenlendirilerek aorta yoluyla hastaya geri gönderir. Yine aortada, aort kanülünün daha aşağısına benzer bir dikiş konarak buraya kardiyopleji (kalbi durdurmak amaçlı kullanılan, içeriği değişken, ancak yüksek potasyum konsantrasyonuna sahip solüsyon) kanülü konur. Kalp akciğer makinesı devreye sokulduktan sonra hasta cerrahın tercihine göre, makinede kanın soğutulması esasına dayanarak 28-32 C’ye soğutulur. Daha sonra kardiyopleji kanülü ve aort arası bölge tam kat klemplenerek kalpten gelen kanın vücut ile iştirakı kesilir. Bu süreçte akciğerlerin solunum makinesi ile solutulma işlemi de durdurulur. Tercihen, daha düşük frekans (sayı/dakika) ve volümde solutulmaya devam edilerek ameliyat sonrası akciğer atelektazisinden (hava yollarının kapanması) kaçınılabilir. Aortun klemplenmesini takiben +4 C’deki, erişkin için yaklaşık bir litre kardiyopleji solüsyonu 3-4 dakikada verilir ve kalp durdurulur. Böylece hem kalp, hem akciğer durdurulmuş olur (kardiyopulmoner baypas).

Baypas yapılacak damarın lokalizasyonuna göre kalbe pozisyon verilir. Damarın üstü damar çapı, yapısı ve damara göre değişmekle beraber ortalama 2-2.5 mm uzunlukta açılır. Kullanılacak yeni damar, bu bölgeye, yine damar çapı, yapısı ve damara göre değişmekle beraberle değişken incelikte dikişler ile anastomoz edilir (dikilir). Bu yeni damarın, tıkalı damara dikilmesine distal anastomoz adı verilir. Distal anastomozlar bitirildikten  sonra hasta ısıtılır ve aortadaki klemp kaldırılır. Aradan geçen sürede kardiyopleji solüsyonunun etkisinin geçmesi ve kanın ısıtılması sebebiyle kalp sıklıkla kendiliğinden normal çalışır. Çalışmaz ise elektriksel uyarı vererek ya da ritim bozukluğu ile çalışırsa defibrile ederek (elektroşok) normal olarak çalışması sağlanır. Bazı durumlarda geçici pil bağlanması gerekebilir. Daha sonra aortada, kanülün daha alt kısmına konan kısmi bir klemp yardımı ile delik açılarak bu bölgeye LIMA hariç (çünkü beslenmesi sol kol atardamarındandır ve hala bağlantılıdır) serbest safen ven ya da radial arter greftleri dikilir (bu işleme proksimal anastomoz adı verilir). Aort klempli halde iken de proksimal anastomoz yapılabilir. Bu durumda aorta klempi proksimal anastomozlar tamamlandıktan sonra kaldırılır.

Tüm bu süreçler tamamlandıktan sonra akciğerler normal frekans ve hacimde havalandırmaya başlanır. Kalp akciğer makinesinin debisi azaltılarak kalbin vücudun ihtiyacını karşılayacak debiyi sağlaması beklenir ve bu sağlandığında kalp akciğer makinesinden (kardiyopulmoner baypas) ayrılma süreci tamamlanır. Heparin, protamin adlı ilaçla nötralize edilerek kanın normal pıhtılaşma sürecine dönmesi sağlanır. Bu ilaç tamamlanmadan aort ve sağ atrium kanülleri çekilir. Normal pıhtılaşma süreci sağlandıktan sonra cerrahi alanlar olası kanama odakları açısından kontrol edilir. Sıklıkla LIMA çıkartılması sırasında açılmış olan sol göğüs boşluğuna ve kalbin ön yüzüne gelecek şekilde drenler yerleştirilerek dışarıdaki sualtı drenaj sistemine bağlanır. Sıklıkla, kalbin ritim problemi yaşaması olasılığına karşı, kalbin en dış kısmına yüzeysel olarak dikiş ile bir kablo yerleştirilir ve ucu gerekirse bir kalp piline bağlanmak üzere cilde ulaştırılır. Kanama olmadığından ve her şeyin sorunsuz olduğundan emin olunduktan sonra özel paslanmaz çelik kablolar yardımı ile (ucunda dikiş kancaları vardır) sternum kemiği dikiş diker gibi kapatılır. Cilt ve cilt altı dikilir.

Her ne kadar anlaşılabilir yazmaya çalışmış olsam da iş teknik bir iş olduğu için bir sürü teknik ve tıbbi terim kullanmak durumunda kaldım. Web’de birçok sitede koroner baypas ameliyat teknikleri ile ilgili videolar mevcut. Okuyucular belki bir taraftan izler bir taraftan okur ise takip etmeleri mümkün olabilir.

Kaynak: TELE1