Açık kalp cerrahisinin geçmişi o kadar da uzak değil aslında. 1800’lerde “Her kim ki kalbe dokunmaya cesaret ederse aforoz edilir” yazılan batılı tıp kitapları kısa sürede değişti ve 1923’te insanoğlu artık kalbe dokunurken onu tamir etmeye (Dr. Elliot, ilk kapalı mitral komissürotomi/darlık olan mitral kapağın açıklığının yırtılarak genişletilmesi) ve sonrasında değiştirmeye (1960, Dr. Starr ve Mühendis Edwards, ilk mekanik kapak replasmanı) başlayabildi.

Zaten ilk kalp-akciğer makinesi de Dr. Gibbon tarafından 1953 yılında kullanılmıştı. O zamanki teknikler günümüz tekniklerine göre çağ dışı gibi gözükse bile, bugünün temel prensipleri daha o günlerde belirlenmişti. Temel kaideler değişmedi ancak gelişen teknoloji ile beraber kalpte kullanılan protezlerde belirgin değişiklikler oldu.

İlk kalp kapağı yukarıda bahsettiğim Dr. Starr ve Mühendis Edwards tarafından geliştirilen top-kafes kapaklardı. Fikir bir şampanya şişe tıpası ve üzerindeki tel muhafazadan esinlenilmişti. Metal bir kafes ve içinde bir top vardı. İlgili kalp boşluğunun kasılması ile top ileri gidiyor ve açıklık sağlanıyor, kasılma sonrası boşluk dolarken top geri gidiyor ve açıklığı kapatıyordu. Bu kapağın çok büyük olması ve üzerinde ciddi pıhtı oluşturma olasılığı sebebiyle ciddi dezavantajları vardı. Ancak kapak halen Amerikan Yiyecek ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından onayı vardır ve Amerika Birleşik Devletleri’nde bu kapağı kullansanız, ki kimse tercih etmez, hasta sizi dava edemez. Şahsen, 43 yıl sonra halen çalışmakta olan bir kapağı başka sebeple hastadan çıkartmıştım ve literatüre de makale olarak geçmişti. Sonrasında bu mekanik ya da halk arasındaki tabiri ile metal kapakların teknolojisinde hem açıklığın daha geniş, kapağın daha küçük olması hem de pıhtı oluşturma potansiyelinin azaltılması ile ilgili ciddi gelişmeler oldu. Önce metal alçak bir çıkıntı altında hareket eden tek disk (unileaflet tilting disk) ve sonrasında iki yarım daire şeklinde kapakçığın orta hatta bir pivot noktadan açılıp kapanması (bileaflet) prensibine dayanan kapaklar üretildi. Sıklıkla pirolitik karbon denen özel bir alaşımdan imal edilen bu kapaklar pürüzsüz yüzeye ve mümkün olan en büyük açıklığa sahiptir. Genel olarak mekanik kapakların etrafında örgü dokuma poliester ya da PTFE liflerinden oluşan dikiş halkası (dikiş müdahale edilen kapağın sökülmesini takiben anatomik çevre dokusundan alınıp, bu halkadan da geçirilmek ve bağlanmak usulüyle sabitlenir) ve bunun içinde pirolitik karbon bazlı iki yarım daireden oluşur. İlgili kalp boşluğunun kasılması ile kapak açılırken, kasılma sonrası boşluk dolarken kapanır. Bu sayede kapakta fizyolojik açılma ve kapanma eşdeğeri durum yaratılır. Bu kapaklar hastanın vücut yüzey alanı ve kapak çevresi ölçümüne uygun boyut ve çaplarda seçilir. Atriyoventriküler (mitral ve triküspid) ve ventriküloarteryel (aort ve pulmoner) kapaklar pozisyon ve çapları açısından değişik olsa da temel çalışma prensibi ve imal edildiği materyaller aynıdır.

Mekanik kapakların avantajı teorik olarak ömürlerinin sonsuz olmasıdır. Ancak bu kapaklar, düzgün çalışabilmesi ve üzerinde pıhtı oluşmaması için varfarin adlı kan sulandırıcı ilaç kullanımını zorunlu kılar. Kanda bakılan “INR (international normalized ratio)” değerine göre kişiden kişiye değişik dozlarda kullanılır. Kullanıldığı pozisyona ve eşlik eden diğer hastalıklara göre değişken tedavi aralıkları belirlenir. INR değeri yüksek olduğunda kanamaya, düşük olduğunda ise kapak üzerinde pıhtı oluşumu ile beraber kalpte pıhtılaşma, inmeye sebep olan pıhtı atması (emboli) gibi durumlara neden olabilir. Varfarin çeşitli besinler ve diğer ilaçlar ile belirgin etkileşim gösterir. Bu durum istenen optimum tedavi aralığının sağlanmasını zorlaştırır. İdeal olanı “TTR” (time in therapeutic range/tedavi aralığındaki zaman) nin 0.7’den büyük olmasıdır. Yani düzenli aralıklarla bakılan INR değeri %70 ve yüksek olasılıkla ideal, hedef alınmış tedavi aralığında olmalıdır. Yaş arttıkça eşlik eden hastalık ihtimalinin artması ve ek başka sebepli ilaçların kullanım gerekliliği bu durumu olumsuz etkiler. Yine bu kapağın kullanımında zorunlu olan varfarin, fetüs (anne karnındaki bebek) için teratojen, yani çeşitli organ gelişim anomalilerine neden olan bir ilaçtır. O yüzden mekanik kapağı olan hastalara gebe kalmamaları önerilir. Gebe kalmayı planlayanlarda ise kapak değişimi yapılacaksa mekanik kapaklar tercih edilmez, biyolojik kapaklar tercih edilir.

Mekanik kapaklar vücuda oranla ciddi yabancı yüzey içermeleri sebebiyle çeşitli enfeksiyon etmenlerince hedeftir ve biyolojik kapaklara oranla daha kolay enfeksiyon odağı olabilirler.
Mekanik kapaklarda çok çeşitli seçenekler mevcut olup, temel çalışma prensipleri ve imal edildikleri materayaler hemen hemen aynıdır, birbirlerine kanıtlanmış belirgin üstünlükleri yoktur. Yani hemen her marka aynı “randımanı” verir.

İkinci tür kapaklar biyoprotez denen, yani canlı doku ihtiva eden kapaklardır. Sıklıkta domuz kalp kapağının kendisi ya da sığır kalp zarından (perikardı) insan elinde işlem görerek imal edilir. Yani el yapımıdır. Bu dokular sıklıkla gluteraldehid adlı kimyasala maruz bırakıldıktan sonra basınç karşısında ve zaman içinde bozulmaması (BVD/biological valve detorioration), üzerinde kalsiyum birikmemesi amaçlı çeşitli deterjan maddeler (en sık kullanılanı kalsiyum oleik acid) ile muamele edilir. Biyolojik kapakların en büyük avantajı üzerinde pıhtı oluşma olasılığının düşük olmasıdır. Takıldıktan sonra 3-6 ay arası varfarin kullanıldıktan sonra aspirin ile idame edilebilir. Dolayısıyla bu kapaklar gebe kalmak isteyen kadınlarda kapak değişecekse tercih edilir ve zamanlaması planlı gebelik hedeflenir. Biyolojik kalp kapaklarının en önemli dezavantajı ise zaman içinde bozulmalarıdır. Sıklıkla sertleşir, üzerinde kalsiyum birikir ve fonksiyon kaybederler.

Ancak bozulma hızı yaş ile değişkenlik gösterir. Vücudun kalsiyum döngü hızı (turnover) ne kadar fazla ise o kadar çabuk bozunurlar. Yani, genç yaş gruplarında hızlı, ileri yaş gruplarında yavaş bozulurlar. Bir başka deyişle 20’li yaşlarda 3-4 yıl ömrü olan aynı kapak 70’li yaşlarda 15-25 yıl ömre sahiptir. Bu sebeple 65 yaş üzerinde rutin önerilir. Toplumda beklenen yaşam süresi 80 yaş civarı olduğu için 65 yaş üzerinde takıldığında kişi ömrünü tekrar aynı kapağa girişim ihtiyacı duymadan tamamlar. Yaşla beraber diğer hastalıkların ve bunların tedavisinde kullanılan ilaçların kullanım gerekliliği ihtimali arttığı için de varfarin kullanımına bağlı komplikasyonlardan kaçınılmış olur. Genç yaş gruplarında gebelik planı olan hastalar dışında, özellikle batılı toplumlarda varfarin kullanmak istemeyen hastalarda, tekrar ameliyat olmayı kabul etmesi şartıyla tercih edilebilir. Bu tartışmaya çok açık bir konudur.

Yukarıda da bahsedildiği üzere, daha fizyolojik yüzeylere sahip olmaları sebebiyle biyolojik kapaklarda enfeksiyon ihtimali mekanik kapaklara oranla daha düşüktür.
Çok çeşitli markalar mevcuttur. Sıklıkla dış kısmındaki dikiş halkası, metal kısım (stent) ve muamele edildikleri ajanlar açısından farklılık gösterirler. Bu farklılıklara bağlı kapakların bozunma oranları yani sorunsuz çalıştıkları süreçler değişiklik gösterebilir.

Sonuç olarak, uygun hastada, uygun yaş grubunda, uygun yaşam koşullarına ve beklenen yaşam süresine göre yine eşlik eden hastalıklar da göz önüne alınarak, hasta ve hekim arasında yapılacak karşılıklı tartışma ve değerlendirmeye göre kapak tercihi yapılması ideal olanıdır.

Kaynak: TELE1