Varis ya da tıptaki adı ile kronik venöz yetmezlik bireyin yaşam kalitesini azaltan, kozmetik problemlere yol açan ve sık görülen bir hastalıktır. Değişik tedavi seçenekleri olmakla beraber işin kozmetik yönünün de ağır basması sebebiyle ekonomik yönü de mevcuttur. Doğru hastada doğru yöntem kullanılması anahtar nokta iken maalesef işin ekonomik boyutu sebebiyle farklı ve yanlış yaklaşımlar ve yönlendirmelere de sıklıkla rastlanmaktadır. Bu yazıda özellikle bu hususlara değinmek isterim.

Bacaklardaki yüzeysel toplar damarların gözle görülebilir hale gelmesine varis denilmektedir. Tıbbi açıdan sınıflandırmak gerekirse, bu toplar damarların 1 mm’den küçük olanlarına telenjiektazi (görünür kılcal damarlar), 1-4 mm çaplı olanlara retiküler ven ve 4 mm’den büyük olanlarına ise varis denilir. Varis hastalığı tıbbi literatürde kronik venöz yetmezlik olarak adlandırılır.

Bacaklarda üç temel toplar damar sistemi mevcuttur. Yüzeyel venöz sistem yağ dokusu üzerinde, cilt atında seyreden ana toplar damar sistemi (büyük ve küçük safen ven/büyük safen ven baypass ameliyatlarında kullanılan, ayak bileği iç kısmından kasığa uzanan damardırr), kaslar arasında seyreden derin toplar damar sistemi ve her iki sistemi dikey olarak birleştiren perforan damar sistemidir. Bu damarlarda kan ayaktan kalbe doğru tek yönlü akar. Yer çekimi etkisi ile kanın geri kaçışını engelleyen çatı şeklinde duran kapakçıklar vardır. Bu kapakçılar kompetan (tam kapanabilir) özelliktedir. Bu kapakçıklarda sıklıkla yapısal olarak bozulmalar olur ve bu kanın geriye doğru kaçmasına (reflü) neden olur. Bu sebeple kronik venöz yetmezlik denmektedir. Kaçak her üç sistemde de oluşabilir, ancak en sık yüzeysel toplar damar sisteminde görülür. Popülasyon çalışmalarında %20-40 oranında az ya da çok reflü tespit edilmiştir. Tipik semptomlar bacaklarda ağrı (dinlenmekle geçen tarzda), şişlik (dinlenmekle azalır), her türlü his değişikliği (yanma, batma, karıncalanma, uyuşukluk, hassasiyet, kaşıntı gibi) ve gece kramplarıdır. Toplar damarda reflü olması aşağı kısımlarda basınç artışına, bu artış damarda genişlemeye ve damar çapında artışa neden olur. Damarların görünür hale gelmesi ve semptomların ortaya çıkması bu basınç artışı sebebiyle oluşmaktadır. Her zaman görünür damar olmadığı gibi, daha az sıklıkla semptom da oluşmayabilir. Artan yaş, kadın cinsiyet, şişmanlık ve kadınlarda gebelikler hastalığın ortaya çıkışını hızlandırır. Hareketsiz yaşam tarzı, uzun süre hareketsiz ayakta kalmak ve uzun süre oturarak çalışmak olasılığı kolaylaştırıcı faktörlerdir. Kronik venöz yetmezlik meslek hastalığı tanımına girmemektedir. Tedavi seçenekleri hastanın mevcut semptom ve bulgularına göre değişkenlik gösterir.

Tedavide temel olarak üç seçenek mevcut olmakla beraber çoğunlukla kombinasyonları önerilir. Flebotropik (venoprotektif) ajanlar yani varis hapları bu kapakçıkların tekrar kapanmasına (kompetan olmasına) yardımcı olacak tamir mekanizmalarını harekete geçirmeye yöneliktir. Birçok molekül mevcut olsada, birbirlerine ciddi üstünlükleri yoktur. Çoğunlukla ciddi yan etkileri olamayan ilaçlardır. İkinci seçenek elastik kompresyon tedavisi yani varis çoraplarıdır. Amaç ayak bileğinden yukarı doğru farklı seviyelerde farklı basınç desteği sağlayarak toplar damar dolaşımına destek olmak ve hızlandırmaktır. Hastalığın farklı evrelerinde farklı basınç aralıkları tercih edilir. Varis çorapları sofistike mühendislik ürünüdür. Uygun noktada uygun basıncı sağlayabilmesi için hastanın bacak ölçüleri ve hastalık evresine göre basınç desteğine karar verilir. Bacak ölçümü çok önemlidir, çünkü aynı boy ve kilodaki bireylerin bacak ölçüleri birbirinden farklılık gösterebilir. Bu sebeple varis çorabı bireyseldir. Üçüncü seçenek ise cerrahi tedavidir.

Cerrahi tedavi genel olarak yüzeysel sistem yetmezliğinde kullanılır ve temel olarak üç sınıfta toplanabilir. Birincisi konvansiyonel yöntem yani “stripping” dir. Amaç ayak bileği ve kasıktan yapılan kesileri takiben ayak bileği seviyesinden yollanan bir telin kasığa kadar uzatılması ve bu bölgeden çekilerek damarın tamamının telle beraber dışarı alınmasıdır. Diğerlerine göre kesi içermesi ve daha ağrılı olması sebebiyle çok etkin bir yöntem olsa da günümüzde pek tercih edilen bir seçenek değildir. Ancak diğer yöntemlerin etkinliğine bu yöntemle karşılaştırılarak karar verildiğini belirtmek gerekir. İkinci yöntem termal yöntemler yani radyofrekans veya lazer enerjisi ileten kateterlerin ultrasonografi eşliğinde dizaltı ya da dizüstü seviyeden kapalı olarak (iğne yoluyla) iletilmesi ve içeriden verdiği ısı enerjisi ile damarı içerden yakarak kapatılmasıdır. Her iki yöntemde de değişik dalga boyunda enerji ve ısı salınımı yapan seçenekler mevcuttur ve birbirlerine karşı farklı avantaj ve dezavantajları vardır. Yine buhar yolu ile içerden yakmak mümkün olduğu gibi başarı oranları daha düşük olduğu için genellikle tercih edilmemektedir. Isı enerjisinin etraf dokularda ve özellikle sinirlerde hasra vermemesi için damar etrafına tümesan adı verilen içinde soğuk salin (serum), bikarbonat ve adrenalin içeren bir solüsyon enjekte edilir ki ağrılı bir işlemdir. Yeni teknoloji ile beraber tümesan enjeksiyonu gerektirmeyen, daha düşük ısı ile harabiyet sağlayan yöntemlerde geliştirilmiştir (termal, non-tümesan teknikler). Üçüncü seçenek ise kimyasal ajanlar yoluyla damarın mekanik olarak kapatılması ve/veya harap edilmesidir. Uhu, Türk uhusu ya da yapıştırıcı denen, N-butil siyanoakrilat en çok tercih edilen ajandır. Aslında vücutta kullanılabilen Japon yapıştırıcısı olarak da tarif edilebilir. Ajan kanla temas ettiğinde katılaşır ve damarı mekanik olarak kapatır. Zamanla vücutta metabolize olarak ince bir bağ dokusu haline gelir. Yine, kana göre daha yüksek konsantrasyonlu solüsyon ya da ilaçların eşzamanlı enjeksiyonu ile beraber yapılan, rotator (dönen) küçük bir motor ile damarın mekanik olarak içerden harap edilmesi (mekanokimyasal ablasyon) benzer bir yöntemdir, ancak başarı oranları diğer yöntemlere oranla düşüktür. Yüzeysel toplar damar kapandığında ya da çıkartıldığında görevini derin toplar damar sistemi üstlenir. Normal fizyolojide derin sistem toplar damar dolaşımının %90’ını yüzeyel sistem ise %10’unu taşırken, derin sistem yüzeyel sistemin işlevsiz halde bulunduğu yüzeysel venöz yetmezlikte damarın çıkarılması/kapatılmasını takiben tüm dolaşımı sağlayacak potansiyele sahiptir. İşlevsel olarak bozuk bu damarın baypas ameliyatlarında kullanılması uygun değildir zira damarın temel işlevini sağlayan iç hücre tabakasındaki fonksiyon kaybı, baypas ameliyatında kullanılması durumunda erken dönemde tıkanıklıklara yol açabilir. Dolayısı ile varisli bir hastada damarın olası bir baypas ameliyatı için korunması amaçlı cerrahi tedaviden kaçınılması gibi bir seçenek yoktur. Görünür 4 mm’den büyük varisler üzerlerine yapılan küçük kesilerle dışarı alınarak (flebektomi) ya da daha ince kateterler vasıtasıyla radyofrekans ya da lazer enerjisi ile yakılarak tedavi edilir.

Bunun yanında telenjiektazi ve retiküler venlerin kozmetik tedavisi de yapılmaktadır. Amaç kana göre daha yüksek konsantrasyonlu solüsyon ya da ilaçların hava ile beraber ya da değil (skleroterapi/köpük skleroterapi) bu kılcal damarlara enjekte edilerek damar duvarını harap etmek ve iyileşme sürecinde vücut tamir mekanizmaları ile damarın yok edilmesidir. Yine benzer biçimde radyofrekans ya da lazer uygulamaları ile bu damarları yüzeysel olarak yakmak/harap etmek mümkündür. Burada önemli nokta sıklıkla bu görünür damarlara yüzeysel ve/veya derin venöz sistem yetmezliğin neden olduğu ve bu durumun tedavi edilmemesinin kozmetik tedavi başarı oranlarını azaltacağı gibi aynı zamanda tekrarlamasına da yol açabileceğidir.

Kronik venöz yetmezlik tedavi edilmediğinde görünür damarların artmasının yanı sıra zamanla ciltte bakır rengi hareli bir görünüme neden olan staz dermatiti ve takiben önce ciltte kalınlaşma ve sonra incelmeye evrilen bir sürece yol açar. Bu değişiklikler geri dönüşümsüzdür. Nihai aşama ise yara açılması yani venöz ülserlerdir. Tedavisi çok uzun sürdüğü gibi sık tekrarlar. Hastalık ne kadar ileri aşamada ise tedavi başarı oranı daha düşük olmaktadır. İlerleyen hastalıkla beraber bireyin yaşam kalitesi azalır ve hareket kabiliyeti mevcut değişiklikler sebebiyle azalır. Ancak günümüzde işin ekonomik boyutu sebebi ile hastalığın cerrahi tedavisine hastayı daha kolay ikna etmek amaçlı yanlış yönlendirmeler yapılmaktadır. Yüzeysel venöz yetmezlik, yüzeysel toplar damarlarda pıhtılaşma ihtimalini minimal arttırır. Pıhtı oluşsa bile yüzeysel toplar damar iltihabı (flebit) şeklinde teşekkül eder. Damarların anatomik yerleşimi sebebiyle bu pıhtının bir yere atması (embolizasyon) ihtimali yoktur. Derin toplar damarda pıhtı olması (derin ven trombozu) durumunda akciğere pıhtı atabilir (pulmoner emboli), ancak yüzeysel venöz yetmezlik derin ven trombozuna meyletmez. Derin ven trombozu beyne pıhtı atmasına sebep olmaz, çünkü pıhtı akciğerde filtrelenir. Bu ancak eşlik eden kalpte delik olması durumunda mümkündür. Bu durumda pıhtı akciğere uğramadan sağ kalpten sol kalbe geçer ve beyin ya da uzuvlara atar. Bu durum oldukça nadir olup yüzeysel venöz yetmezliğin sebep olacağı bir durum değildir. Yine yüzeysel venöz yetmezlik idrar kaçırmaya yol açmaz.

Özet olarak, varis değişik toplar damar sistemlerindeki patolojiler kaynaklıdır. Tedavide çeşitli seçeneklerin doğru kombinasyonu birey bazında tercih edilmeli, nihai seçenek hasta ile hekimin karşılıklı avantaj ve dezavantajlarının karşılaştırmalı olarak tartışılması sonucu kararlaştırılmalıdır.

Kaynak: TELE1