Tıp bilimi ve teknolojideki ilerlemeler ile beraber cerrahi alanında da hasta yaşamını uzatan teknikler, cerrahi riski ve travmayı azaltan yenilikler ve en önemlisi nekahat dönemi konforunu arttırıp, işe dönüş süresini kısaltan gelişmeler olmuştur. Batılı toplumlarda cerrahide en önem verilen değerlendirme ölçütlerinden biri işe dönüş süresinin kısalmasıdır. İş kaybı azaltılarak ekonomik kayıpların azaltılması amaçlanmaktadır. Bu sürenin kısaltılmasının yolu nekahat döneminin konforlu geçmesi, iyileşmenin kısa zamanda gerçekleşmesi ve bu da dolaylı olarak cerrahi travmanın azaltılması ile sağlanabilir. Hastanın işlevselliğinin sağlanması bu yolla elde edilebilirken, kalp ameliyatlarındaki belki de en önemli gaye yaşam süresinin uzatılmasıdır.

Tabi ki, tıbbi bakım süreçleri ve anestezi yöntemlerinin gelişmesi de bu süreçte çok önemlidir. Ancak, kalp ameliyatları için hasta için daha az girişimsel cerrahi seçeneklerin öne çıkması kaçınılmaz olmuştur. Burada bir nüans hep gözden kaçmaktadır. Kesinin büyüklüğü ya da küçüklüğü değildir daha az girişimsel olan. Sonuçta kalp üzerinde belli değişiklikler, fonksiyon görmeyen kısımların fonksiyone hale getirilmesi, kanlanmayan ya da az kanlanan bölgelerin kanlandırılması amaçlanırken, insan kalbi üzerinde kesme, dikme vs. gibi işlemler yapılmaktadır. Girişimsel olan kısım bu iken, çoğu kalp ameliyatında kullanımı zorunlu olan kalp akciğer makinası da (en fizyolojik olmayan) girişimsel yöntemin büyük bir parçasıdır. Hastanın yaşı, eşlik eden hastalıkları, fonksiyonel kapasitesi kalp üzerinde yapılan değişiklikler, kalp akciğer makinası gibi birçok faktör bu girişimsellik derecesini belirler, ancak anlaşılma kolaylığı sebebiyle şu örneklere bakabiliriz. Üç saat kalp akciğer makinasına bağlı kalmayı gerektiren, 4 cm’lik meme altı kesiden yapılan bir ameliyat, döş kemiği (sternum) açılarak, kalp akciğer makinası kullanılmadan, çarpan kalpte yapılan bir üç damar baypas ameliyatından daha fazla girişimseldir. İlkinde 4 cm’lik kozmetik bir kesi varken, ikincide 20-25 cm’lik önden bir kesi olmasına rağmen. Bir mitral kapak tamir ameliyatı büyük kesiyle yapıldığında bile, kalp üzerinde daha az yabancı materyal kullanımı, kaba tabiri ile daha az “kesme-biçme” yapılması sebebiyle, küçük meme altı kesi ile yapılan mitral kapak değişimi ameliyatından daha az girişimseldir.

Hastalar açısından anlaşılması en zor kısım, işin teknik kısmını bilmemeleri sebebiyle tam da bu durumdur. Küçük kesi, daha az girişimsel değildir. Kaldı ki, yapılan ameliyat kozmetik bir ameliyat değildir. Dolayısıyla, hastanın yaşam kalitesini en çok arttıracak, hasta için en az girişimsel ve hastanın sağ kalımını en çok uzatacak yöntem seçilmelidir. Bu “her hasta için geçerli tek doğru yok” anlamına gelmektedir. Yine işin ekonomik kısmı da önemlidir. Nihayet bu işler maliyetlidir. İngilizce’de “cost-effective” terimi kullanılırken, dilimizde “uygun maliyetli” karşılığı kullanılır ama tam da kast edilen anlamı karşılamamaktadır. Çok amiyane tabiri ile “attığın taş, ürküttüğün kurbağaya değer mi” denebilir.
İşte bu yüzden, bu tür ameliyatlarda ekonomik yön çok ağır basmaktadır. Yine bir örnek vermek gerekirse 5-6 cm’lik meme altı ya da koltuk altı kesi ile yapılan bir mitral kapak ameliyatı, 2-3 cm daha küçük kesi ile robotik olarak yapılan aynı ameliyattan günümüzün parası ile sadece teknik altyapı olarak 120.000 TL daha ucuza mal edilebilmektedir. Kaldı ki robotik yapılan aynı cerrahide kalp akciğer makinası süresi kısmen daha uzundur. Nekahat dönemi ve yukarıda bahsedilen hasta avantajına olan konularda ise iki yöntem arasında belirgin fark yoktur.

Günümüzde en popüler olan küçük kesi kalp ameliyatı ise koroner baypas ameliyatlarıdır. Kapak ameliyatlarında az ya da çok küçük kesi standardizasyonu konusunda ortak görüş varken, bu konuda hala yoktur. Bu ameliyatların en çok yapıldığı iki ülkenin Ukrayna ve Türkiye olduğunu burada hatırlatmak isterim. Zira mucidi Ukraynalı bir cerrah olan Dr. Oleksandr Babliak’dır. Türk kalp cerrahlarının bu konuda kendisini aratmayacak yetenek ve tecrübede olduğu söylemek gerekir. Ancak hasta seçimlerinde ciddi fark vardır. Dr. Babliak savaş sebebiyle son çalıştayını Ankara’da bir özel hastanede yapmış ve burada tecrübelerini Türk hekimlere aktarırken yöntemi de bilmeyenlere öğretmiştir. Kendisine önerilen 10 hastanın sadece 3’ünü uygun görmüş ve bu tekniği uygulamıştır. Yani, bu yöntem her hastaya uygun değildir. Maalesef ülkemizde çoğu ekonomik sebepler ve hasta ısrarı sebebiyle bu yöntem her hastaya uygun gibi lanse edilmektedir ki, en büyük hata buradadır. Bu yöntem her hastaya uygun asla değildir. Baypas yapılacak damar, lokalizasyonu, damarın kalitesi, çapı vs. gibi birçok etmen teknik seçiminde rol almaktadır. Bir baypas ameliyatında damarı-damara dikme kalitesi (anastomoz kalitesi), bu faktörlerin göz önünde bulundurulması şartı ile, ne kadar iyiyse hasta o kadar kaliteli ve sağlıklı yaşar. Eğer bu kalite düşükse, yeni konan damarın yeri uygun değilse (ki küçük kesi de sıklıkla olmaktadır) sonuçlar o kadar başarısız olur. Bu sebeple son 5 yılda, birçok kardiyolog ve kalp damar cerrahı çok erken dönemde tıkanmış koroner arterleri olan ameliyat edilmiş hastalarla karşılaşmakta, yeni girişim ihtiyacı doğmaktadır. Maalesef birçok hastada ise kalp kası doku kaybı sebebiyle ciddi kalp yetmezliği ve hatta ölüm görülebilmektedir.

Bu yazıdaki temel amaç, küçük kesi yöntemlerin dezavantajlı olduğunu belirtmek değildir. Kan kaybının az olması, cilt ve kemik kesinin daha küçük olması, cerrahi travmanın daha az olması, ameliyat sonrası ağrının ve ağrı kesici ihtiyacının azalması, hastanın daha erken ve kolay hareket edebilmesi, daha hızlı ve konforlu geçirilen nekahat dönemi ve işe dönüş süresinin kısalması yadsınamaz avantajlardır. Burada vurgulamak istediğim genel geçer bir tek doğru olmadığı, her hastaya bu küçük kesi yöntemlerin uygun ve uygulanabilir olmadığının anlatılmasıdır. Hasta talebi mutlaka önemli olmakla beraber, hasta için en uygun yöntemin avantaj ve dezavantajları ile hekim ve hasta arasında karşılaştırılmalı olarak karar verilmesi en sağlıklı olanıdır.

Yazının sonunda Türkiye’de kalp ve damar cerrahisi konusunda dünya standartlarında, en güncel tekniklerle, batılı ülke literatürüne denk ve hatta bazen daha başarılı ameliyatlar yapılmakta olduğunu ve bu konuda Türk Kalp ve Damar Cerrahisi Derneği”nin yadsınamaz rol oynadığını da okurlara söylemek isterim.

Kaynak: TELE1