Kalp ve damar hastalıklarının en önde gelen ölüm sebebi olduğu konusuna daha önce defalarca değinmiştim. Özellikle koroner arter hastalığı yani kalbi besleyen damarlarda damar sertliği teşekkülü ve bunun sonucu ortaya çıkan myokard enfarktüsü (kalp krizi) ve ilişkili komplikasyonlar kalp ve damar hastalıkları içinde en sık ölüme sebep olan ve en sık görülen hastalıktır.

Mevcut gelişmelerle hastalığın hem medikal hem de girişimsel tedavilerinde (stent uygulamaları, baypas cerrahisi vb.) belirgin yol alınmış olsa bile hastalığın semptomları ortaya çıkmadan önce erken tanı olasılığı ile hem hastalığa bağlı komplikasyonlardan hem de hastalığa bağlı ölüm ihtimalinden kaçınmak söz konusu olabilir. Bunun için konvansiyonel tetkikler olan EKG (kalp grafisi), stres ekokardiyografi (stres indükleniş hastada kalp ultrasonografisi) ve efor testi (yürüme bandı testi) uzun yıllardır kullanımdan olmakla beraber her birinin kendine özgü avantajları ve dezavantajları mevcuttur. Örneğin efor testi müspet çıkan bir hastada koroener arter hastalığı olma ihtimali %50’lere yakın iken, menfi yani negatif çıkan hastalarda yine de %20 oranında hastalık olma ihtimali vardır. Bilimsel gelişmelere paralel olarak erken tanıda 3 boyutlu vektör EKG, ki bu konuda hala çalışmalar devam etmektedir ve bu konu ile ayrı bir yazı yazacağım, ve en popüler teknik olan koroner bilgisayarlı tomografi anjiyografi (BTA) ön plana çıkmaktadır.

Koroner BTA basitçe, damar yolu açılmış olan hastaya bu yolla iyot bazlı bir kontrast madde verilerek, EKG moniterizasyonu ile eş sekanslı toraks (göğüs boşluğunun) tomografisi çekilmesi ve bu görüntülerin özel olarak üç boyutlu rekonstrüksiyonları ile beraber koroner arterlerin görüntülenmesi esasına dayanır. Yine bu görüntüler üzerinden koroner arter kalsiyum risk skorlaması yapılmaktadır. Tetkik sırasında tercihen kalp hızı 65/dakika ve altına düşürülerek hastanın nefes tutması istenir. Böbrek fonksiyon testlerinin normal sınırlarda olması gerekmektedir, çünkü verilen kontrast maddenin potansiyel olarak böbrek fonksiyonlarını olumsuz etkileme olasılığı vardır. Böbrek fonksiyon testleri sınırda olana hastalarda özel önlemler alınarak (damardan sıvı yüklenmesi, böbrek koruyucu ek ilaçlar verilmesi vb.) tetkikinin yapılması mümkün olurken, daha ileri seviyelerde bozukluklarda yapılamamaktadır. Hemodiyaliz alan hastalarda yapılabilir, ancak hasta sonrasında diyalize girmelidir. Yine verilen kontrast madde kaynaklı alerjik reaksiyon gelişme ihtimali mevcuttur. Koroner BTA sırasında maruz kalınan iyonizan radyasyonun düşük dozlu olduğunu da hatırlatmak gerekir. Tetkik oldukça kısa sürmektedir ve MR’a göre kapalı alan korkusu olan hastalarda uygulanabilirliği daha yüksektir. Sonuçların bu konuda tecrübeli hekimler tarafından raporlanması ve tetkik görüntülerinin isteyen hekim tarafından raporla beraber değerlendirilmesi gerekmektedir.

2019 yılı Avrupa Kardiyoloji Derneği tarafından koroner BTA, koroner arter hastalığının anatomik değerlendirmesinde ilk seçenek olarak önerilmiştir. Buna göre koroner arter hastalığı açısından düşük orta riskli bireylerde koroner BTA yapılması önerilmektedir. Bu risk değerlendirmesi, hastada mevcut koroner arter hastalığı olup olmama riskini gösterir. Yaş, cinsiyet, aile hikayesi, eşlik eden hastalıklar ve hastanın başvuru şikayeti ile beraber diğer girişimsel olmayan tetkiklerin sonuçlarına göre hesaplanır. Göğüs ağrısı olan, EKG ve kan kardiyak enzim değerlerinin değerlendirilmesi sonrası sonuçsuz kalan hastalarda da hem hastalığın tanısı hem de eğer yoksa bu tanının dışlanması açısından oldukça değerli bir test olarak önerilmektedir. Yukarıda bahsi geçen stres testlerinin sonuçsuz olarak yorumlanması (emin olunamaması) ve koroner stent uygulanmış damarın ve baypas ameliyatlarında konulan yeni damarların (baypas greftleri) değerlendirilmesinde de önerilmektedir. Yine tetkik sırasında kalp boşluklarının anatomisi ve aorta (kalpten çıkan ana atar damar) hakkında da önemli bilgiler edinilmektedir. Koroner BTA sonucunda koroner obstruktif lezyonu tespit edilen hastalar invaziv koroner anjiyografiye yönlendirilirken, düşük dereceli lezyonu olan hastalar hekimin değerlendirmesi sonrasında genel olarak medikal tedavi ve risk faktörlerinin ortadan kaldırılmasına yönelik tedavilere yönlendirilir. Koroner arter hastalığı olmadığı dökümente edilen hastalar ise endikasyonu oluşturan şikayetler açısından başka olası nedenler açısından ayrıntılı olarak araştırılır.

Tetkikin sonuçları ışığında olası sonuçlar açısından mevcut bilimsel veriler ise şu şekilde özetlenebilir. Koroner BTA yapılan 40 yaş ve üzeri bireylerde obstruktif (tıkayıcı) lezyon saptanması durumunda takip eden 3.5 yıl içinde myokard infarktüsü geçirme ihtimali 12 kat artarken, obstruktif lezyonu olamayanlarda kardiyovasküler olay olma ihtimali çok düşüktür (Fuchs A ve ark. Ann Intern Med 2023;176:489-495). Yapılan başka bir çalışmada, koroner BTA’da koroner arter hastalığı tespit edilmemişse yıllık kardiyovasküler olay ihtimali yıllık %0.1 olarak tespit edilmiştir (Celeng C ve ark. Diabetes Care 2016;39:1274). Benzer şekilde koroner kalsiyum skoru yüksek hastalarda da kardiyovasküler olay ihtimali artmıştır.

Koroner arter kalsiyum skorlaması yukarıda bahsedildiği üzere koroner BTA ile tespit edilebilen önemli bir parametredir. Kalsiyum skoru “0” olan hastalarda takip eden 15 yıl içinde kardiyovasküler olay ihtimali yıllık %1’in altındadır. Kalsiyum skorlaması ile damar yaşı da belirlenmektedir. Örneğin kalsiyum skoru 20 olan bir hastanın damar yaşı 61 iken, 100 olan bir hastanın 73 olarak hesaplanmaktadır. Bu hesaplamalar damar sertliği teşekkülünün vücutta oluşturduğu etkiler göz önüne alınarak yapılmaktadır. Bu da bize “damarlarınızın yaşı kadar yaştasınız” söylemini hatırlatmaktadır. Görülen kalsiyum birikimlerinin, koroner damarlardaki yerleşimi de oldukça önemlidir. Özellikle ana damarların başlangıç kısımlarındaki yerleşimler daha yüksek risk oluşturmaktadır (Cheong BYC ve ark. J Intern Med 2021;289: 309–324).

Günümüzde koroner BTA ile stres test (stres BT perfüzyon) ve akım ölçümü (BT-FFR) de yapılabilmektedir. Ancak bu testler hali hazırda tüm merkezlerde uygulamada olmayıp, farklı cihazlar ve yazılımlar gerektirip oldukça maliyetlidir.

Bu yazıda bahsedilen tüm endikasyon ve veriler bir hekim tarafından değerlendirilip, bu değerlendirme sonucunda tetkikin yapılıp yapılmamasına karar verilmelidir. Hastanın sadece merakını gidermek amaçlı yapılacak bir tetkik olmadığını hatırlatmak gereklidir. Her ne kadar uygulanan iyonizan radyasyon dozu düşük olsa bile, hem radyasyon riski, hem de yukarıda bahsi geçen böbrek fonksiyonlarında olumsuz etki oluşturma ihtimali ve olası alerjik yan etkilerin ortaya çıkma olasılığının olduğu hatırda tutulmalıdır.

Kaynak: TELE1