Kalp ve damar hastalıkları daha önce birkaç yazımda da bahsettiğim üzere, batılı toplumlarda kanser ile rekabet ederek her yıl ölümlerin birinci ya da ikinci sebebi olmaya devam etmektedir. Bahsi geçen kalp ve damar hastalıkları koroner arter hastalığı (kalp damarlarında daralma, kalp krizi sebebi), karotid arter stenozu (şah damarı darlığı, inme sebebi), aort anevrizmaları (göğüs ve karın ana atar damarında balonlaşma), periferik arter hastalığı (karın ve bacak damarlarında damar sertliği teşekkülü) ve pulmoner embolidir (akciğer atar damarına pıhtı atması). Bu hastalıklar içinde en sık olanı ve en sık ölüme sebebiyet vereni koroner arter hastalığıdır. 50 yaş altı ani ölümlerin % 43 ’üne koroner arter hastalığı neden olurken, tüm yaş gruplarında da ani ölümlerin de en sık sebebi koroner arter hastalığıdır (Vahatalo J ve ark. Am J Cardiol 2021;147:33-38). Bunun için anlaşılabilir bir örnek merhum Kemal Sunal’dır. Hiç bilmediği bir koroner arter hastalığına bağlı, 51 yaşında uçakta kalp krizi geçirip ölmüştür. Tıbbi tabiri ile koroner arter hastalığının ilk semptomu ani ölüm olmuştur. Bilinen, tanı almış koroner arter hastalığında asıl tedavi, tıkalı damarın açılması yani tekrar kanlandırılmasıdır (revaskülarizasyon). Bu stent ya da baypas ameliyatı ile sağlanır. Ek olarak risk faktörlerinin önlenmesi (sigaranın bırakılması, egzersiz yapılması vb) ve mevcut hastalıkların tedavi edilmesi planlanır (kan basıncı, kan şekeri ve kolesterol kontrolü). Bu yazıda stent endikasyonlarından ziyade baypas endikasyonlarından bahsetmek istiyorum. Klasik bilgi olarak %70 ve üzeri darlık olan koroner damarın revaskülarizasyonu hedeflenir. Burada, her tıkalı damarın tekrar kanlandırılamayacağını belirtmek gerekir. Damarın çok ince olması, çok plaklı olması ya da ihmal edilebilir yerleşimde olması durumlarında revaskülarizasyon yapılmaz. Kalbi besleyen iki ana koroner arter vardır. Sağ (RCA) ve sol ana koroner (LMCA) arterler. Sağ koroner arter kalbin sağ kısmını besler ve sonrasında ikiye ayrılarak “PDA/posterior descending” (kalbin iki ventrikülü arası yerleşimli septumun arka kısmını besler) ve “PL/posterolateral” (sol ventrikül arka kısmını besler) sonlanır. Sol ana koroner arter yaklaşık 2 cm uzunluğunda olup ön tarafa giden “LAD/left anterior descending” (sol ventrikül ön duvarını besler, kalbin en önemli koroner arteridir ve özel durumlar hariç LAD’de lezyon yoksa baypas kararı verilmez) ve arka tarafa giden “Cx/circumflex” (sol ventrikül arka yüzünü besler) koroner arterleri verir. LAD’nin “D/diagonal” ve circumflex koroner arterin “OM/obtuse marjinal” dalları vardır. Koroner arter hastalığı tek damar, iki damar ve üç damar hastalığı olarak tabir edilebilir. Burada kastedilen tıkalı damar sayısı değil, tıkalı ana damar sistemidir, yani LAD, Cx ve RCA sistemleri. Öncelikle şunu hassasiyetle belirtmek gerekir ki, teknik olarak stent yapılabiliyor olması, yapılan işlemin hastanın yararına olduğu anlamına gelmez. Buna ileride tekrar döneceğim. Her ne kadar stent takılma işlemi bir baypas ameliyatına göre kulağa daha kolay gelse bile, burada önemli olan revaskülarize damarın ne kadar uzun süre açık kalma olasılığı olduğu ve hastanın ömrüne ne kadar fayda sağlayacağı olmalıdır. Amaç semptomların düzelmesini sağlamak, ölü olmayan ancak kanlanması bozuk dokunun (hiberne/kış uykusuna yatmış myokard) tekrar fonksiyon görmesini sağlamak ve belli durumlarda yaşam süresini uzatmaktır. Baypas cerrahisinde ana prensip 1 mm ve daha geniş çaptaki tüm damarların yeniden kanlandırılmasını sağlamaktır. Temel olarak sol ana koroner arterde %50 ve daha fazla darlık olması, LAD ve Cx koroner arterlerde eş zamanlı %70 ve üzeri darlık olması, üç damar hastalığı olan diyabetik hastalar, sol ventrikül fonksiyonu zayıf iki ya da üç damar hastalarında koroner baypas ameliyatları önerilir. Yine bunun dışında belli durumlarda eğer damarın revaskülarizasyonu stent ile yapılmaya teknik olarak uygun değilse baypas ameliyatı tercih edilebilir. Tabi burada, okurların kafasını teknik terimlerle çok karıştırmamak amaçlı genel endikasyonları belirtmeye çalıştığımı belirtmeliyim. Yukarıda bahsettiğim teknik olarak stente uygun ancak hasta için baypasın daha faydalı olacağına dair en belirgin durum üç damar hastalığı olan diyabetik hastalardır. Çünkü bu hastalara baypas ameliyatı yapıldığında, stent konmasına oranla daha uzun yaşadıkları dökümente edilmiş bir bilimsel gerçektir. Yapılacak teknik ise tamamen farklı bir tartışma konusudur. Baypas ameliyatları çarpan kalpte ya da pompalı (kalp akciğer makinasına bağlanarak) yapılabildiği gibi, sternotomi (önden büyük ya da küçük kesi) ya da sol anterior torakotomi (kaburgalar arasından küçük kesi) ile de yapılabilir. LAD için LIMA (sol taraflı meme damarı) kullanımı altın standart olarak belirlenmiştir. Çok özel durumlar hariç kullanılması şarttır. Diğer revaskülarize edilecek damarlar için RIMA (sağ meme damarı), radyal arter (sağ ya da sol kol atar damarı) ya da safen ven (bacak ana yüzeyel büyük toplar damarı) tercih edilir. Bu damarların tercih nedeni, baypas yapılacak damara, damardaki darlığın şiddetine, lezyonun kompleksitesine, hastanın yaşına ve eşlik edilen hastalıklarına göre belirlenir. Her greft (baypas için kullanılan yeni damar), her baypas yapılacak damara uygun değildir. Yine her damara ayrı ayrı baypas yapılabileceği gibi, yukarıda belirtilen faktörlere ve baypas yapılacak damarın beslediği saha büyüklüğüne göre tek greft ile sıralı olarak birden fazla damara baypas yapılması (sequential/ardışık baypas) mümkün olabilir. Yazıya hemen her yazıda belirttiğim şu ibare ile son vermek istiyorum. Koroner arter hastalığı, koroner arterlerin farklı bölgelerinde ve farklı risk gruplarında farklı seyrettiği için genel olarak hastaya özel, bireyselleştirilmiş tedavi seçenekleri sunulur. Bu seçeneklerin hekim ile hastanın karşılıklı tartışarak kararlaştırılması tercih edilmelidir.