Günümüzde modern tıbbın etkisi ile ortalama insan ömrü uzamıştır. Ülkemizde ortalama beklenen yaşam süresi kadınlar için 81,1 yıl, erkekler için ise 75,6 yıldır (TÜİK Verileri, Nisan 2023). Bu süre batılı gelişmiş toplumlarda her iki cins içinde 80 yaşın üzerindedir.

Uzayan yaşam süresi ile beraber bunama gibi dejeneratif beyin hastalıkları ile beraber özellikle aterosklerozun (damar sertliği teşekkülü) neden olduğu kalp ve damar hastalıkları arasında yer alan karotid arter stenozu (şah damarı tıkanıklığı) oranlarında da belirgin artış görülmektedir. Karotid arter stenozu beyin beslenmesini sağlayan damarların darlığı olduğu için geçici ve/veya kalıcı inmelere ya da ölüme neden olabilmektedir. İleri yaşta geçirilen inmeler hastanın fonksiyonel kapasitesinde belirgin düşüşe (debilite) ve beraberinde evde bakım ihtiyacı ve bu debilite sebebiyle ek hastalıklar ve ciddi ekonomik kayıplara yol açmaktadır. Batılı toplumlarda emeklilik yaşı ileri çekilirken (yaşlı kesiminde üretime katkıda bulunabilmesi için), ülkemizde anlamsız bir şekilde daha erken yaşta emeklilik özendirilmektedir. İleri yaşta görülen inmeler üretkenliği azalttığı için ekonomide hem üretim kaybına hem de ek sağlık maliyetleri sebebiyle harcama artışlarına neden olmaktadır.

İnmeler temel olarak iki sınıfa ayrılır. Hemorajik (kanama kaynaklı) inmeler %13 civarında görülürken (en sık sebep hipertansiyon), tıkanıklığa bağlı gelişen iskemik inmeler %87 oranında görülmektedir. Burada iskemik inmelerden bahsedilecektir.

İskemik inmelerin iki kaynağı vardır. İlki kalpte oluşan pıhtının beyine atması sonucu gelişen inmelerdir ve kalp patolojileri sonucu oluşur. İkincisi ve burada ayrıntılı olarak anlatılacak olan beyni besleyen damarlarda, damar sertliği teşekkülü sonucu ortaya çıkan tıkanıklıklara bağlı gelişen inmelerdir. Bu tıkanıklıklar boyun yerleşimli karotid arterler (şah damarı) ya da kafatası içindeki (intrakranial) atar damarlarda gelişebilir. Tedavi olanakları karotid darlıklarında daha olası olmakla beraber, oransal olarak da daha sık görülürler.

Karotid stenozuna bağlı inmelerde risk faktörleri damar sertliği teşekkülü risk faktörleridir. İleri yaş, aile hikayesi, hipertansiyon, sigara içilmesi, yüksek kolesterol seviyeleri, şeker hastalığı önemli risk faktörleridir. Vücutta başka yerde ateroskleroz olması şah damarı tıkanıklığı ihtimalini arttırır. Kalp damarlarında, özellikle sol ana koroner arterde darlık olması belirgin risk faktörüdür. Yine karın ve bacak atar damarı darlıkları da riski arttırmaktadır. Hastalarda şikayet olarak geçici (24 saat içinde kendiliğinden ya da tedavi ile düzelen) ya da kalıcı felç görülür. Bu felç vücudun bir yarısını tamamen etkileyebileceği gibi, bazen sadece kol ya da bacakların belli kısımlarını da etkileyebilir.

Tanıda hem tarama testi olarak kullanılabilen hem de takipte değerli olan doppler ultrasonografi ilk seçenektir. Karotid darlığı konusunda çok deneyimli ve bu konuda özelleşmiş merkezlerde sadece doppler ultrasonografi sonucuna göre de karar vermek mümkün olurken, çoğunlukla müdahale için bilgisayarlı tomografi anjiyografi çoğu merkezde tercih edilir. Plak yapısının da tanımlanabilmesi ve kesitsel görüntü vermesi avantajları arasındadır.

Hastalığın tedavisinde öncelikle risk faktörlerinin ortadan kaldırılması yer alır. Tansiyon kontrolü, şeker hastalığının tedavisi (kan şekeri seviyelerinin kontrol altına alınması) ve kolesterol düzeylerinin istenen düzeylere düşürülmesi ile beraber sigaranın bırakılması temel hedeflerdir. Müdahale endikasyonu olmayan darlıklarda özellikle kolesterol haplarının kullanımı darlık seviyesinde ilerlemeyi yavaşlatmakta, durdurmakta ve birçok hastada gerileme sağlamaktadır. Eğer hasta semptomatik ise yani geçici ya da kalıcı felç geçirmişse %50’nin üzerinde darlık olması müdahale endikasyonu iken, semptomatik olmayan hastalarda %70’in üzerinde darlık müdahale endikasyonudur. Semptomatik hastalarda amaç bu felçlerin tekrarının önlenmesi ve geçici felç durumlarında kalıcı felç geçirme olasılığının ortadan kaldırılmasıdır. Asemptomatik hastalarda ise hastanın hiç felç geçirmemesi amaçlı önlem olarak müdahale yapılır.

Müdahale için iki seçenek mevcuttur; stent uygulamaları ve karotid endarterektomi (şah damarından plağın kalıcı olarak çıkartılması). Stent uygulamaları özellikle 2000’li yılların başında çok popüler olmuşsada, orta-uzun vadede tıkanma oranları ve hastanın tekrar felç geçirme riski cerrahiye oranla daha yüksektir. Bu sebeple günümüzde tedavide cerrahi daha akılcı bir seçenektir. Maalesef özellikle ülkemizde hekimler tarafından da daha kolay olduğu belirtilerek öncelikli olarak stent uygulaması önerilmektedir. Şunu belirtmek gerekir ki tedavinin başarısı işlem sırasında ve takip eden ilk 30 günde hastanın geçici ya da kalıcı felç geçirme olasılığı ve bu inmeye bağlı ölüm oranlarına göre karar verilir. Her ne kadar, lokal olarak kasıktan anjiyografi yöntemi ile uygulanan stent işlemi daha kolay ve konforlu gözükse de genel anestezi ile ve boyun kesisi ile yapılan karotid endarterektomi işleminde de bu risk stent uygulaması ile aynıdır. Ancak 3 yıl, 5 yıl ve 10 yıllık takiplerde ameliyat edilen hastalarda stent konan hastalara göre takipte kalıcı ya da geçici felç geçirme ihtimali daha düşükken, müdahale edilen şah damarının açık kalma olasılığı daha yüksektir. Bu sebeple cerrahi her zaman ön planda seçenek olarak tercih edilmelidir. Karotid endarterektomi uyanık hastada lokorejyonel anestezi ile de yapılabilmektedir. Ancak bu yöntem hasta için çok konforlu olmayabilir.

Özet olarak şah damarı darlığı 65 yaş üstü, şeker hastalığı ve sol ana koroner darlığı hastalarda sıklıkla görülmektedir. Diğer damarlarda damar sertliği teşekkülü olan hastalarda risk artmaktadır. Bu gruplarda doppler ultrasonografi ile tarama yapılması ve darlık müdahale sınırına ulaşmadan ilaç tedavisi ile müdahaleden kaçınılması mümkündür. Müdahale planlanan hastalarda cerrahi her zaman öncelikli seçenek olmalıdır.

Kaynak: TELE1