Varfarin etken maddesi olan eskiden “Coumadin” şimdi ise “Warfmadin” jenerik adı ile satılan ilaç, kalp ameliyatlarından sonra, pıhtılaşmaya meğil eden atrial fibrilasyon gibi ritim bozukluklarında ve toplar damar ya da akciğerde pıhtı olması durumlarında çok uzun zamandır sıklıkla kullanılan “oral antikoagülan” grubunda bir ilaçtır. Günümüzde “yeni oral antikoagülan” ların geliştirilmesi ile birçok durumda kullanımı ikini sıraya düşmüştür. Asıl etken madde ismi “Wisconsin Alumni Research Foundation” dan gelir ve “rin” eki “coumarin” etken maddesi ile ilintili olduğunu ifade eder. İlk kez 1948 yılında Amerika Birleşik Devletleri’nde fare zehri olarak geliştirilmiştir. 1951 yılında bir ordu mensubu bu ilaç ile intihar ettiğinde kan sulandırıcı etkisinin “K vitamini” ile tersine çevrilebildiği fark edildiğinde klinik kullanımı olabileceği fikri akla gelmiş ve 1954 yılında klinik kullanımına FDA (Amerikan besin ve ilaç dairesi) tarafından izin verilmiştir. Hatta ABD Başkanı Eisenhower 1955’de kalp krizi geçirdiğinde kendisine kan sulandırıcı olarak reçete edilmiştir. Tabi yıllar içinde fare zehri olarak geliştirilmiş bu molekülün insanlarda etkin olacağı doz ve preparatlar hızlıca geliştirilmiş ve hekim kullanımında güvenli hale sokulmuştur.  Her ne kadar kan sulandırıcı diye bilinse bile kanı inceltmez, pıhtılaşmayı önler. Etki mekanizmasını karaciğerdeki “K vitamini epoksit redüktaz” enziminin aktivitesini engelleyerek gösterir. Bu enzim K1 vitaminini aktive eder. Bu vitaminde kanda Faktör II, VII, IX ve X olarak bilinen pıhtılaşma faktörlerinin aktivitesini engeller. Yine Protein C ve S isimli pıhtılaşma önleyici proteinlerin de aktivitesini engeller. Oldukça etkin ve uzun yıllar çok sık olarak kalp ve damar hastalıklarının tedavisinde kullanılmış bir ilaçtır. Ancak kullanımı zor, doz ayarlaması amaçlı kan alınması ve laboratuvar monitörizasyonu gerektiren bir ilaçtır. Hemen etkileşmediği hiçbir ilaç yoktur. Özellikle yeşil sebze gibi birçok besinle etkileşir. Bu etkileşimler kandaki etkinlik düzeyini olumsuz etkiler. Aktivitesi “INR” yani “international normalized ratio” denen bir parametre ile takip edilir. Kişinin yaşı, cinsiyeti, vücut ağırlığı ve kişisel faktörlerle bu parametre değiştiğinden sıklıkla bakılması ve doz ayarlaması gerekir. Geçirilen herhangi bir gribal enfeksiyon, ishal ile bile etkinliği değişebilir.  Bazı insanlarda günlük 5 mg, bazılarından günlük 10 mg, bazılarında günlük 2,5 mg ya da bunların çeşitli kombinasyonları şeklinde doz ayarlamaları gerekir. Günümüzde şeker bakma cihazları gibi parmaktan INR bakılan cihazlar geliştirilmiş olduğundan nispi kullanımı kolaylaşmıştır. Her hastalıkta tedavi aralığı olan INR değerleri değişkenlik gösterir ve tün bahsedilen faktörler göz önünde tutularak doz ayarlaması yapılmalıdır. Doz yetersiz kaldığı durumlarda hastalığa bağlı pıhtılaşma eğilimi belirgin hale gelebilirken, doz fazla geldiğinde ise beyin kanaması dahil hayati kanamalara eğilim ortaya çıkabilir. Bu sebeplerle hekim kontrolünde yakın ve hassas takip gerektirir. Etkinliği kabul edilmiş ancak istenmeyen olası yan etkileri olan hassas bir ilaçtır.

Asetil salisilik asit yani aspirin, hem pıhtılaşma mekanizmasının aktif olduğu kalp ve damar hastalıklarında hem de kalp krizi, inme ya da yine kan pıhtılaşması ile seyreden bazı hastalıkları geçirme ihtimali yüksek olan insanlarda hastalığı önlemek amaçlı kullanılan bir ilaçtır. Yine kalp ve damar stentleri ve damar greftleri (sunni damar ya da kişinin kendinden alınan yedek damarlar) kullanıldığında tek başına ya da başka kan sulandırıcılarla kombine olarak kullanılabilmektedir. Toplumdaki yaygın kanının aksine hasta olmayan her insanda kalp krizi, inme ve benzeri durumları engellememektedir. Bu insanlarda 40-59 yaş aralığında düşük oranda fayda sağlayabilirken, 60-69 yaşa aralığında belirgin bir fayda sağlamaz. Özellikle 70 yaş ve üzerinde mide kanaması gibi yan etkileri sebebiyle fayda zarar kesesi, zarar tarafında ağır basmakta olduğu için rutin önerilmez. Rutin kullanımı öncesi kalp ve damar hastalığı varlığı ve riski mutlaka araştırılmalıdır. Bu sebeplerle rutin koruyucu amaçlı nadiren önerilir.  Kan sulandırıcı etkisinin yanında ateş düşürücü, ağrı kesici ve inflamasyon (yangı yanıtı) önleyici etkileri de mevcuttur.  Kan sulandırıcı ve diğer etkilerinin dozları farklılık gösterir. 1899 yılında Bayer firması tarafından üretilerek klinik kullanıma sunulmuş ve o dönemde bahsedilen etkileri sebebiyle her derde deva ilaç olarak pazarlanmıştır. Söğüt ve salisilat bakımından zengin bitkilerden üretilir. M.Ö. 400 yıllarında Hipokrat tarafından ateş düşürmek amaçlı söğüt kabuğundan yapılan çayın ateş düşürücü olarak kullanıldığı bilinmektedir. Pıhtılaşma hücreleri olan trombositlerdeki tromboksan A2 isimli, bu hücrelerin pıhtı oluşma amaçlı yığılmasını (agregasyon) sağlayan aracıyı geri dönüşümsüz olarak (ortalama 7 gün) inhibe ederek (aktivitesini engelleyerek) etkisini gösterir. Bu sebeple diş çekimi ya da başka cerrahi girişimler öncesi kesilmesi gerekmektedir. Bu etki mekanizması sayesinde kan sulandırıcı olarak yukarıda bahsedilen durumları önleme amaçlı kullanılmaktadır. Ancak toplumda %20-30 arası değişken oranlarda aspirin direnci mevcuttur yani ilaç etki göstermez. Bu tür durumlarda daha sonra bahsedeceğim diğer kan sulandırıcılar tedavi amaçlı kullanılır.

Kaynak: TELE1